Педиатрия изучает закономерности развития детей, причины и механизмы заболеваний, способы их распознавания, лечения и предупреждения.

Истоки многих заболеваний взрослого человека находятся в детском возрасте. Поэтому какими будут детство и условия роста и воспитания ребенка, таким и будет состояние здоровья взрослого человека.

Кафедра пропедевтики детских болезней первая дает студенту профессиональную подготовку. Благодаря научным исследованиям и разработкам в области педиатрии и внедрению их в лечебную практику качество помощи детям улучшается с каждым годом. Например, благодаря развитию неонатологии в настоящее время имеется возможность выхаживать глубоко недоношенных и маловесных детей. Благодаря исследованиям в области генетики появилась возможность на ранних этапах развития ребенка диагностировать многие врожденные и генетические заболевания и по возможности лечить их.

Благодаря развитию химии и фармакологии появилось множество препаратов для эффективного лечения тяжелых недугов у детей.

Благодаря научным успехам в области микробиологии, вирусологии, фармакологии у врачей появилась возможность предотвращать и снижать заболеваемость детей наиболее часто встречающимися и порой очень тяжелыми инфекциями при помощи вакцинации (прививок).

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала «Расширенную программу иммунизации», направленную на борьбу с шестью основными инфекциями: дифтерией, столбняком, туберкулезом, полиомиелитом, коклюшем, корью. Благодаря этой программе ежегодно предотвращается более 4 млн смертей и тысячам детей удается избежать слепоты, умственной отсталости и других причин инвалидности. Наконец, благодаря развитию трансплантологии в настоящее время имеется возможность сделать неизлечимо больным детям пересадку органа и тем самым вернуть их к жизни.

Педиатрия не только область медицинской науки, но и название основной врачебной специальности в государственной системе охраны здоровья детей.

Врачи-педиатры воплощают в жизнь основные достижения медицинской науки и проводят практические мероприятия по обеспечению и контролю гармоничного развития детей, распознаванию, лечению и предупреждению их заболеваний.

2. Периоды детства и их характеристика

Ребенок постоянно растет и развивается и на каждом возрастном этапе своей жизни предстает в особом морфологическом, физиологическом и психологическом качествах, поэтому возникает определенная потребность выделить ряд периодов, или этапов, развития. Значимые анатомо-физиологические особенности каждого периода имеют большое значение для научно обоснованной разработки медицинских, социальных и других мер охраны здоровья и развития ребенка. Поэтому периоды детства важны как для врачебной деятельности, так и для рекомендации адекватных режимов жизни, питания, воспитания, профилактики заболеваний и многого другого.

1. Период новорожденности, который делится на ранний неонатальный и поздний неонатальный периоды.

Ранний неонатальный период – это период от момента перевязки пуповины до окончания 7 суток жизни (168 ч). Этот период самый ответственный для адаптации ребенка к внеутробному существованию.

Наиболее существенными физиологическими изменениями в этот период являются начало легочного дыхания и функционирование малого круга кровообращения с перекрытием путей внутриутробной гемодинамики (артериального протока и овального отверстия), а также изменение энергетического обмена и терморегуляции. С этого момента начинается энтеральное питание ребенка. В периоде новорожденности все функции организма находятся в состоянии неустойчивого равновесия, адаптационные механизмы легко нарушаются, что существенно отражается на общем состоянии новорожденного и даже его выживании.

Поздний неонатальный период охватывает 21 день (с 8 по 28-й день жизни ребенка). Важнейшей характеристикой этого этапа являются интенсивное развитие анализаторов (прежде всего зрительного), начало развития координации движений, образование условных рефлексов, возникновение эмоционального, зрительного и тактильного контактов с матерью. Около трехнедельного возраста многие дети начинают отвечать на общение улыбкой и мимикой радости. Этот первый эмоциональный радостный контакт многие считают началом психической жизни ребенка.

2. Период грудного возраста. Он длится от 29-го дня жизни до года.

В этот период основные этапы адаптации к внеутробной жизни уже завершены, механизм грудного вскармливания достаточно сформирован, происходит очень интенсивное физическое, нервно-психическое, моторное и интеллектуальное развитие ребенка.

3. Преддошкольный, или ясельный, период – от года до 3 лет. Он характеризуется некоторым снижением темпов физического развития детей и большей степенью зрелости основных физиологических систем.

Интенсивно увеличивается мышечная масса, заканчивается прорезывание молочных зубов, стремительно расширяются двигательные возможности, интенсивно развиваются все анализаторы, совершенствуется речь, четко определяются индивидуальные черты характера и поведения.

4. Дошкольный период – от 3 до 7 лет. В этот период идет дифференцировка строения различных внутренних органов, интенсивно развивается интеллект, улучшается память, совершенствуются координированные движения, формируются индивидуальные интересы и увлечения, увеличивается длина конечностей, постепенно выпадают молочные зубы, начинается рост постоянных зубов.

5. Младший школьный возраст – от 7 до 11 лет. В этом возрасте у детей происходит замена молочных зубов постоянными, улучшается память, повышается интеллект, формируются самостоятельность и волевые качества, расширяется круг интересов.

6. Старший школьный возраст – с 12 до 17–18 лет. Это самый трудный период психологического развития, формирования воли, сознательности, гражданственности, нравственности. Этот период характеризуется резким изменением функции эндокринных желез. Это период полового развития и пубертатного скачка роста.

3. Особенности сбора анамнеза у детей

Врачебное дарование педиатра состоит в налаживании контакта с первых минут знакомства с ребенком и его родителями. При хорошем контакте с ребенком врачу быстро удается получить ценные анамнестические данные о заболевании, поставить правильный диагноз и вовремя начать лечение.

Как правило, основные анамнестические данные о болезни врач получает от родителей ребенка.

Анамнез жизни ребенка раннего возраста (до 3 лет)

Опрашиваются родители.

1. От какой беременности и какой по счету ребенок; если беременность не первая, чем закончилась предыдущая?

2. Как протекала беременность у матери (были ли токсикоз первой, второй половины беременности – тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия)?

3. Режим и особенности питания беременной.

4. Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения)?

5. Закричал ли ребенок сразу? Какой был крик (громкий или слабый)?

6. Масса тела и рост при рождении.

7. Когда приложили к груди, как взял грудь ребенок, число и часы кормления?

8. Когда отпал пуповинный остаток и зажила пупочная ранка?

9. Была ли физиологическая потеря массы тела новорожденного, и когда она восстановилась?

10. Заболевания в период новорожденности (интенсивность и длительность желтухи – групповая и резус-несовместимость матери и ребенка, родовая травма, заболевания кожи и пупка, органов дыхания и пищеварения, септические заболевания и др.).

11. На какой день и с какой массой тела ребенок выписан?

12. Физическое развитие ребенка: увеличение массы тела и роста на первом году жизни (по месяцам) и после года.

13. Развитие статики и моторики: когда стал держать головку, поворачиваться на бок, со спины на живот, когда стал сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать?

14. Психическое развитие: когда стал улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы; запас слов к году и 2 годам.

15. Поведение ребенка дома и в коллективе.

16. Сон, его особенности и продолжительность.

17. На каком вскармливании находится ребенок – естественном, искусственном, смешанном. При естественном вскармливании – время кормления ребенка грудью, активность сосания, кормление из одной или обеих молочных желез, сцеживание после кормления. При смешанном вскармливании – чем докармливают ребенка, с какого возраста, количество и методика введения докорма. Каковы мероприятия по борьбе с гипогалактией у матери?

При искусственном вскармливании – с какого возраста и чем кормили ребенка, в каком количестве и в какой последовательности? Какой промежуток между кормлениями, регулярное или беспорядочное кормление, соблюдался ли ночной перерыв? Получал ли соки (какие), витамин D – с какого возраста, в каком количестве? Когда начал получать прикорм, его количество, последовательность введения, переносимость? Время отнятия от груди.

Особенности вкуса и аппетита. Питание ребенка к началу настоящего заболевания.

18. Когда прорезались зубы и порядок их прорезания?

19. Перенесенные заболевания (когда и какие), в том числе инфекционные и хирургические вмешательства. Особенности течения заболевания, осложнения.

20. Профилактические прививки против туберкулеза (БЦЖ), полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка и кори. Реакции на прививки.

21. Туберкулезные пробы, когда проводились, их результат.

22. Контакт с инфекционными больными.

Анамнез жизни детей старшего возраста

1. Какой по счету ребенок?

2. Как развивался в период раннего детства?

3. Поведение дома и в коллективе, для школьников – успеваемость в школе, какие предметы предпочитает.

4. Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства.

5. Профилактические прививки.

6. Туберкулиновые пробы, когда проводились, их результат.

7. Контакт с инфекционными больными.

Анамнез заболевания

1. Жалобы при поступлении в стационар и в период наблюдения (рассказ больного или родителей).

2. Когда заболел ребенок?

3. При каких обстоятельствах развивалось заболевание и как протекало с первого дня до момента обследования?

4. Общие проявления заболевания (температура, озноб, сон, аппетит, жажда, вялость, беспокойство, настроение и др.) – отразить в динамике.

5. Проявления заболевания со стороны всех систем и органов:

1) дыхательной системы: кашель сухой или влажный, время его появления (утром, днем, ночью, во время засыпания), характер. Мокрота (количество, характер и цвет, как откашливается). Боли в груди или спине (характер, локализация, связь с дыханием, кашлем, иррадиация). Одышка (экспираторная или инспираторная), когда появляется (в покое, при физической нагрузке и т. д.), наличие приступов удушья (участие вспомогательных мышц, раздувание крыльев носа);

2) сердечно-сосудистой системы: одышка, боли в области сердца (локализация, иррадиация, характер). Ощущение перебоев сердцебиений (интенсивность, длительность, частота). Отеки (локализация, время появления);

3) системы пищеварения: тошнота (ее связь с характером пищи, продолжительность). Рвота (натощак, после приема пищи, через какой промежуток, характер). Срыгивания у грудных детей (обильные, небольшие, сразу после приема пищи или между кормлениями). Наличие отрыжки или изжоги. Боли в животе (характер, локализация, иррадиация, время возникновения и связь с приемом пищи). Стул (частота, характер, цвет, запах);

4) мочевыделительной системы: боли в поясничной области. Частота мочеиспусканий и их объем (у грудных детей – количество мокрых пеленок). Цвет мочи. Ночное недержание мочи;

5) опорно-двигательной системы: боли в конечностях, мышцах, суставах (характер, локализация, связь с метеорологическими условиями). Припухлость суставов, их покраснение (каких именно). Затруднение при движении, утренняя скованность;

6) эндокринной системы: нарушение волосяного покрова. Изменения кожи (чрезмерная потливость или сухость, огрубение, появление рубцов).

Нарушения роста и массы тела;

7) нервной системы и органов чувств: головные боли и головокружения.

Судороги, гиперкинезы, тики, нарушения кожной чувствительности (гипестезии, парестезии). Нарушения со стороны органов чувств, речи.

6. Проводилось ли лечение до поступления в стационар, каковы его результаты; наличие реакций на лекарства.

Семейный анамнез

1. Возраст родителей.

2. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников по линии матери и отца (были ли случаи туберкулеза, сифилиса, токсоплазмоза, алкоголизма, психических, нервных, эндокринных и аллергических заболеваний).

3. Состояние генеалогического древа в пределах трех поколений начиная с больного ребенка до дедушек и бабушек по вертикали и до братьев и сестер по горизонтали.

4. Сколько в семье детей, каково состояние их здоровья; если умирали, от каких причин? Полученные данные отражаются в генетической карте.

Материально-бытовые условия

1. Где работают родители, их профессия, общий заработок, число членов семьи?

2. В каких условиях проживает семья: площадь квартиры, сухая, светлая, теплая и т. д. Число проживающих детей и взрослых.

3. Посещает ли ребенок детские учреждения?

4. Кто ухаживает за ребенком, состояние здоровья лица, ухаживающего за ребенком?

5. Имеет ли ребенок отдельную кровать?

6. Как часто ребенка моют? Обеспечен ли он бельем, игрушками?

7. Имеется ли одежда по сезону?

8. Соблюдается ли режим дня, какова продолжительность прогулок и сна?

У школьников – распорядок дня, наличие дополнительных нагрузок.

Диагностический процесс начинается со сбора анамнеза. Как известно, основными элементами анамнеза являются история настоящего заболевания, история развития ребенка, включающая сведения о заболеваемости его вообще, история семьи (составле­ние родословной) и условия жизни ребенка. По всем этим раз­делам педиатр должен провести расспрос, чтобы располагать исчерпывающей информацией, достаточной для диагностической гипотезы.

Расспрос больных касается их воспоминаний, а потому составляет то, что в медицине обозначается собиранием анамнеза (anamnesis-греческое слово, которое значит «воспоминание»). Собирание анамнеза является первым этапом исследования больного, которого заставляют воспроизвести по памяти историю заболевания и исто­рию жизни (анамнез заболевания-anamnesis morbi, анамнез жизни- anamnesis vitae). Собирание анамнеза начинается с расспроса о жалобах больного и вообще о субъективном его состоянии к моменту обращения к врачу. Заканчивается расспрос выяснением данных о состоянии здоровья родителей и родственников.

Сбор анамнеза больного ребенка - задача весьма сложная, так как в решении ее принимают участие врач-педиатр, родители больного ребенка и сам ребенок (для детей старших возрастных периодов). Степень участия больного ребенка определяется его возрастом. Учитывая традиционную, хорошо известную врачам-пёдиатрам схему сбора анамнеза, в настоящем разделе не пой­дет речь о составных частях его, а будут отмечены лишь особен­ности.

Следует подчеркнуть, что, помимо получения необходимых сведений о больном ребенке, сбор анамнеза, умение правильно и тактично вести расспрос родителей способствуют созданию атмосферы откровенности и взаимопонимания между врачом и семьей ребенка. Кроме того, подобная атмосфера имеет и пси­хотерапевтический эффект. Для достижения ее следует учитывать конкретную ситуацию, сложившуюся вокруг ребенка, по возможности конкретизировать и индивидуализировать получение сведений о нем. Следовательно, собирать анамнез необходимо не при помощи казенных, сухих вопросов, а с большим участием к судьбе больного ребенка. В этом случае проявляется гибкость врачебного поведения, а сам врач-педиатр выступает в роли психолога.

Длительность сбора анамнеза, направление, в котором он осуществляется, зависят от конкретной обстановки и состояния больного ребенка. При необходимости оказания больному сроч­ной помощи анамнез имеет краткий, конкретный характер. Он содержит концентрированную информацию о заболевании и жиз­ни ребенка. С учетом этих сведений оказывается неотложная помощь. В остальных случаях детальный расспрос родителей или: близких ребенку лиц делает беседу более откровенной, а следовательно, более информативной, создает чувство доверия к врачу. Это немаловажный психологический фактор, который, если ре­бенка лечат на дому, определяет выполнение всех предписаний врача, а тем самым и эффективность лечения. Наоборот, если сбор анамнеза проводят торопливо, без достаточного интереса к больному ребенку, доверие родителей к врачу постепенно исче­зает, и вполне возможно, что часть рекомендаций в отношении лечения и ухода за ребенком выполнены не будут.

Лучшим методом сбора анамнеза является предоставление
возможности родителям высказывать свое мнение по существу
заболевания и об особенностях их ребенка, а затем путем наво-­
дящих вопросов уточнять нужные для врача детали. Если роди­
тели начинают рассказывать о не имеющих отношения к раз­
витию заболевания фактах из жизни ребенка, то вежливо просят
рассказывать о нужных для врача моментах.

Важно, в присутствии ли ребенка собирается анамнез. Речь идет о детях старшего возраста. Этот вопрос решается в зави­симости от конкретной обстановки. Например, при визите к боль­ному с признаками невротических реакций целесообразно вна­чале собрать анамнез у родителей в его отсутствие, а затем поговорить е самим больным. Но это не означает, что так сле­дует делать всегда. Разговаривая - с больным ребенком, поль­зуются простыми, понятными словами, а вопросы ставят очень конкретно.

Важным является выяснение основных жалоб, свойственных данному заболеванию. При той или иной болезни у больного встречается обычно более или менее постоянный круг жалоб. При поражении определенного органа имеются жалобы, характерные для поражения именно этого органа. Но вместе с тем некоторые жалобы имеют общий характер и повторяются при многих разнообразных заболеваниях или же встреча­ются при поражении различных систем. История нашей науки показывает, что опытные клиницисты в прежнее время умели ставить очень точные диагнозы сложных заболеваний, несмотря на то, что тогда не было еще специальных инструментальных методов и ап­паратов, которые в настоящее время так усовершенствовали и облегчили диагностику. Врачи достигали таких успехов главным образом потому, что, выработав в себе наблюдательность, умели путем расспроса больных выяснять их субъективное состояние. Метод собирания анамнеза в нашей русской терапевтической клинике был в значительной мере создан Г. А. Захарьиным.

Среди жалоб больных можно выделить главные и дополни­тельные, активные и пассивные (это деление условно). Главные жалобы, т. е. касающиеся тех ощущений, которые беспокоят больного больше всего и выражены до­статочно резко и определенно, обычно как раз и принадлежат клинической картине данной болезни и поэтому имеют важное диагностическое значение. Однако иногда больной жалуется на то, что не имеет большого значения, и только при дополнительном выяснении других болезненных ощущений удается обнаружить признаки, указывающие на основное заболевание. Очень часто родители, да и сами больные дети, сообщают сведения о второстепенных жалобах и симпто­мах, уводя врача в сторону от фактов, имеющих диагностическое значение. Делается это не из желания что-то скрыть, а вследст­вие остроты и интенсивности субъективных ощущений. Например, при развитии пневмонии: большее беспокойство вызывает высокая температура тела, а не учащенное дыхание. Вот почему необходимо в каждом отдельном случае не ограничиваться выслушиванием жалоб больных, а дополнительно выяснять все данные, касающиеся их субъективного состояния.

В отношении жалоб врач должен уяснить себе:

1) предполагаемое больным место возникновения того или иного болезненного ощущения; конечно, оно может и не соответствовать подлинной локали­зации этого ощущения; так, например, больные часто говорят о болях в сердце тогда, когда болит «подложечкой» в результате желудочных расстройств;

2) время появления того или иного болезненного ощущения (днем, ночью, после приема пищи, во время ходьбы и т. п.);

3) интен­сивность этого явления; следует иметь в виду, что иногда большое значение для диагностики и оценки болезни имеют не только резко, но и слабо выраженные болезненные ощущения;

4) характер болезнен­ного явления;

5) причину, его вызывающую, по мнению больного.

Часто обнаруживается, что какой-либо жалобе больного сопутствует другая или ряд других (например, кашель с отделением мокроты с непри­ятным запахом или рвота вместе с тошнотой, изжогой и отрыжкой и т. п.). Отдельные жалобы, таким образом, встречаются чаще всего не изолированно, а в известном сочетании друг с другом. Эти сочетания жалоб играют огромную роль в диагностике, так как сплошь и рядом оказываются характерными для определенной болезни в значительно большей мере, чем отдельные жалобы.

При оценке жалоб можно различать такие, которые связаны непосред­ственно с морфологическими изменениями отдельных частей тела, они касаются изменений формы, величины, положения органов или тканей (опухоли, увеличение живота, отек и т. д.), и такие, которые связаны с нарушениями различных функций организма или его органов (одышка, сердцебиение и т. п.).

Получение необходимых для врача сведений зависит и от культурного уровня родителей, их образования, от традиций и обста­новки в семье. При конфликтной ситуации в семье, недостаточном культурном уровне или просто в силу большой тревоги за жизнь больного ребенка родители опускают существенные детали разви­тия заболевания и самого ребенка, умалчивают о некоторых фак­тах, имеющих значение для возникновения и течения болезни. В некоторых случаях, испытывая страх перед госпитализацией ре­бенка или длительным запрещением посещать школу, родители сознательно не сообщают нужных врачу сведений, забывая о том, что они тем самым наносят ребенку вред, В таких случаях от пе­диатра требуется большое искусство среди множества разобщен­ных сведений о больном отобрать необходимые для диагноза, прео­долеть барьер недостаточной откровенности.

Как известно, в педиатрическом анамнезе немаловажное зна­чение имеют сведения о развитии ребёнка в раннем возрасте (периоды новорожденности, грудной). Получить такие сведения порой очень сложно, так как родители забывают некоторые данные или путают последовательность.

Во время сбора анамнеза обращают внимание на поведение ребенка, его реакцию на вопросы и ответы. Признаки волнения, расширение зрачков, увлажнение ладоней, побледнение или, на­оборот, румянец; щексвидетельствуют о лабильности вегетативнойнервной системы, возможности функциональных расстройств нервной системы.

Все вышеизложенное является специфичным для педиатрической практики. Умело собранные и проанализированные анамнестические данные дают предпосылки к определенному диагнозу иоказывают неоценимую услугу педиатру.

Например, при упоминании матери о внезапно появившейся сыпи по всему телу баз каких-либо предшествующих симптомов преждевсего предполагают наличие краснухи.

Если родители рассказывают о нарастающей слабости и вялости ребенка, сочетающейся с субфебрильной температурой тела и жалобами на боли в ногах, а эти жалобы появились спустя 2 нед после обострения хронического тонзиллита то вполне естественно возникает предположение о ревматизме.

Если у школьника 7-го класса при врачебном осмотре выявленыповышение артериального давления при измерении на руках и почти полное отсутствиепульса на ногах, а, со слов роди­телей, у мальчикаиногда прослушивали шум в области сердца и были носовые кровотечения иголовные боли, то можно выска­зать диагностическую гипотезу о наличии коарктации аорты.

В практической деятельности педиатра, конечно, встречаются н не столь типичные и достаточно ясные для диагностики случаи, а более сложные, атипичные, но, тем не менее, тщательно собранныйанамнез позволяет в большинстве случаев высказать предположение пусть не о каком-либо конкретном заболевании, а хотя бы о группе, типезаболеваний. Дальнейшее наблюдение за больным, детальное клиническое обследование позволят от­вергнуть, уточнить или подтвердить предположительный диагноз.

Все, о чем говорилось выше, касалось методических особенно­стей сбора анамнеза и очень важного раздела его - истории бо­лезни. Не меньшее значение имеет история жизни и развития ребенка (анамнез жизни). Знание этого раздела позволяет врачу оценить индивидуальные особенности ребенка, особенности фор­мирования конституционального соматотипа с его реактивностью, в частности с иммунобиологической реактивностью, определяю­щей возникновение и течение ряда заболеваний, особенно ин­фекционных.

В этом разделе уделяется большое внимание не только раз­витию ребенка после рождения, но и антенатальному периоду. Нередко формирование болезни, предрасположенности к какому-либо заболеванию осуществляется еще до рождения ребенка, в эмбриональном и фетальном периоде внутриутробного развития. Тесная связь материнского организма с развивающимся плодам создает такое положение, когда вредно действующий на организм матери фактор воздействует и на плод. В связи с этим важно получить сведения о течений беременности (о заболеваниях в период беременности, о применявшихся методах лечения).

Факт рождения ребенка недоношенным, тяжелые осложнен­ные роды, характеристика состояния новорожденного в раннем неонатальном периоде не должны оставаться без внимания. Не­доношенность, тяжелые осложненные роды, родовые травмы, асфиксия могут быть причиной поражений ЦНС, отставания в физическом и психическом развитии ребенка, анемии.

Характеристика заболеваемости (перенесенные заболевания), тяжесть их имеют немаловажное значение для формирования хронических процессов. Например, перенесенный в раннем дет­стве экссудативный диатез приводит у некоторых детей к тяже­лому атопическому дерматиту в более старшем возрастном периоде, частые респираторные заболевания, в частности пневмонии, могут при­вести к хроническому бронхолегочному процессу.

Нормальному функциональному состоянию органов пищева­рения в немалой степени способствует правильное рациональное питание детей в раннем детстве. Оно же влияет на некоторые показатели физического развития, в частности на массу тела. Поэтому в анамнезе уделяется внимание вопросам организации питания ребенка, как в первые месяцы его жизни, так и в после­дующие возрастные периоды. Нарушение основных принципов диететики ребенка обусловливает в ряде случаев снижение аппе­тита и отставание массы тела по сравнению с нормой. Установле­ние в анамнезе подобных нарушений позволяет исключить в ка­честве причин указанных жалоб органические поражения орга­нов пищеварения, а также дать родителям ребенка квалифици­рованные рекомендации.

Значительное место в анамнезе жизни ребенка занимают сведения о физическом и психическом развитии его, о становлении двигательных навыков. Это относится, прежде всего, к повозраст­ной динамике массы тела, роста, двигательных навыков (первые шаги, самостоятельное хождение и т. д.). Что касается психи­ческого развития, то данные о времени узнавания матери и близ­ких, гулении, произнесении первых слов, интерес к игрушкам позволяют правильно оценить и эту сторону развития ребенка.

Правильному физическому и психическому развитию способ­ствуют условия жизни и быта ребенка. Выяснение неблаго­приятных факторов жизни и быта помогает педиатру установить причины возникновения некоторых заболеваний или предрасполагающих к ним моментов. Например, недостаточное пребывание ребенка на воздухе, слабое освещение комнаты, где он живет, создают предпосылки к развитию рахита. Малоподвижный образ жизни, длительный просмотр телевизионных передач, недостаточные занятия физической культурой приводят к нарушениям осанки, а в сочетании с чтением в положении лёжа – и к развитию расстройств аккомодации.

Последний раздел анамнеза - семейный анамнез (генеалогический метод) позволяет педиатру выяснить наследственный фон ре­бенка. Врач должен выяснить вопрос о здоровье родителей и его ближайших родственников. Кроме выяснения вопроса о болезнях, которыми эти лица страдали или страдают, а если они умерли, то о причинах их смерти, очень важно узнать, сколько им лет (в данное время или было к моменту смерти), так как эти данные отвечают на существенный вопрос о наследственных качествах семьи. Известно, что лица, страдающие неко­торыми тяжелыми болезнями, алкоголизмом и т. п., не только живут меньше, но и их потомство более слабое, обладает меньшей сопротивляемостью ин­фекциям. Помимо того, иногда полезно получить от больного сведения о телосложении его родных или предков: были ли они полными или худощавыми и т. п.

Специально задаются вопросы о том, не было ли у членов семьи тех болезней, которые особенно сильно отражаются на потомстве (сифилис, туберкулез) или же носят семейный и наследственный характер (болезни обмена веществ: сахарный диабет, желчекаменная и почечно-каменная болезь, ожирение, некоторые болезни крови, вызывающие кровоточивость).

При этом врач не должен удовлетворяться простым ответом на эти вопросы: он может разузнать о некоторых симптомах, харак­терных для тех или иных болезней, и таким образом заподозрить их в семейном анамнезе. Наконец, следует еще попытаться установить преимущественную поражаемость в данной семье определенных органов, например, сердечно-сосудистой системы, пищеварительного аппарата и т. д.

Собирая данные семейного анамнеза, необходимо приводить хотя бы краткие сведения об условиях жизни. Нужно учи­тывать, что наличие у родственников одних и тех же заболеваний, конечно, само по себе еще не говорит об их наследственном характере, так как общие заболевания могут быть обусловлены общими или сходными условиями жизни и одновременным влиянием на членов семьи одних и тех же болезне­творных воздействий; таким образом, семейный анамнез служит мате­риалом для суждения о значении наследственного фактора. Врач должен постоянно стремиться уяснить себе влияние внешней, особенно социальной, среды на развитие наследственного пред­расположения к болезни. Клинический опыт постоянно убеждает врачей в том, что наследствен­ные качества человека в. смысле предрасположения к болезням подвержены изменениям под влиянием условий жизни. По словам А. А. Остроумова , «Человек, как и всякий живой организм, изменяется в условиях среды... Изменения организма, как благоприятные для существования-приспособления, так и неблагоприятные-патоло­гические, передаются потомкам».

Правильная оценка и сопоставление данных анамнеза позво­ляют врачу-педиатру создать рабочую диагностическую гипотезу с учетом индивидуальных особенностей организма данного ре­бенка. Объективное (физикальное) обследование, а в последую­щем по показаниям лабораторные, инструментальные и другие подсобные методы исследования подтвердят или уточнят эту гипотезу. Больному будет поставлен окончательный диагноз.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. СПб.: Фолиант, 1999.
2. Зернов Н.Г., Тарасов О.Ф. Семиотика детских болезней. Ленинград.: Медицина, 1984.
3. Хертл М. Дифференциальная диагностика в педиатрии. – М.: Медицина, 1996.

Рецензент Азизова Р.Ш.

Особенности обследования в педиатрии

Организм ребенка, особенно первых месяцев и лет жизни во многом отличается от организма взрослого человека. Знание анатомических и физиологических особенностей детского организма является основой правильного обследования, диагностики, организации лечебных мероприятий и ухода на протяжении всего периода детства.

Обследовать ребенка всегда труднее, чем взрослого. Прежде чем начать обследование, необходимо установить контакт с ребенком и его родителями, успокоить пациента, создать обстановку взаимного доверия. Следует избегать резких, грубых и необдуманных слов, действий. Спокойный голос, легкое прикосновение успокаивают скованного ребенка, способствуют уменьшению боли, понижают чувстве тревоги у расстроенных родителей.

Обычно во время беседы дети раннего возраста остаются на руках у родителей. Ребенок школьного возраста во время беседы ведет себя спокойно, при опросе его можно привлекать к разговору, задавая вопросы. Комната, где осматривают ребенка, должна способствовать созданию положительного эмоционального настроя (яркие краски, картинки, удобная мебель, теплота).

Диагностический процесс начинается со сбора анамнеза, помогающего выяснить причины и клиническую картину заболевания.

Особенности сбора анамнеза в педиатрии заключаются в следующем:

У маленьких детей невозможно собрать анамнез, поэтому приходится ориентироваться на жалобы родителей, основанные только на наблюдениях за ребенком;

Дети старшего возраста (уже умеющие говорить) могут высказать жалобы, но не могут правильно проанализировать различные, болезненные ощущения, придать им должное значение, связать их с теми или "иными факторами;

Важность тщательного и детального выяснения (у детей раннего возраста) особенностей течения беременности и родов у матери, состояния ребенка в периоде новорожденности, вскармливания, ухода за ребенком, физического и нервно-психического развития;

Собирая анамнез жизни и болезни, необходимо критически относиться к сведениям, полученным от матери или от ребенка, выделять наиболее важные симптомы болезни., определять последовательность их появления;

Методика исследования ребенка

Клиническая симптоматика болезни зависит от возраста и иммунологического состояния организма ребенка.

Для того чтобы исследование ребенка было полным, его необходимо проводить по определенной схеме. Методика исследования ребенка отличается от методики исследования взрослого. Приступая к объективному исследованию, необходимо помнить о том, что очень важно правильно подойти к ребенку, суметь успокоить, отвлечь его, занять игрушкой или разговором, так как беспокойство и возбуждение значительно затрудняют, а подчас делают просто невозможным исследование. Т.е. процедуры, которые неприятны ребенку (например: осмотр зева) или могут причинить боль, следует проводить в конце.

Исследование ребенка складывается из расспроса и объективного исследования.

При расспросе выясняются: 1)паспортные данные;

2)история жизни;

3)история развития заболевания.

Паспортные данные

В регистрационной части следует указать возраст ребенка, точную дату рождения, Домашний адрес, номер детского учреждения, которое посещает ребенок, фамилию, имя, отчество родителей и место работы.

Анамнез жизни

Анамнез жизни имеет исключительно важное значение для выявления индивидуальных особенностей ребенка и для распознания настоящего заболевания, оценки тяжести и прогнозирования течения болезни. Порядок сбора анамнеза у детей:

1.Возраст родителей, состояние их здоровья, наличие наследственных заболеваний, хронических интоксикаций, венерических заболеваний туберкулеза, алкоголизма и др. заболеваний в семье и у ближайших родственников.

2.Сколько у матери было беременностей, чем закончились. Сколько было родов. Сколько живых детей в настоящее время, возраст и состояние их здоровья, Возраст умерших детей, причина смерти.

3.От какой по счету беременности и родов данный ребенок. Состояние

здоровья матери во время беременности и родов. Дата родов, их продолжительность, акушерское вмешательство.

4.Характеристика ребенка в период новорождённости; доношен или нет, по возможности выяснить причину недоношенности. Крик при рождении (слабый, громкий). Масса и длина тела при рождении. Когда приложили к груди, как взял грудь, через сколько кормили ребенка. На какой день отпал остаток пуповины, как шло заживление пупочкой ранки.

5.Масса ребенка при выписке из роддома (по возможности уточнить физиологическую убыль). Физиологическая желтуха, время ее проявления, степень ее проявления, длительность. На какой день выписан из роддома.

6. С какого возраста начал держать головку, поворачиваться на бок, сидеть, ползать, ходить. Нарастание веса на первом году жизни и в последующие годы. Время и сроки прорезывания зубов, порядок прорезывания.

7.Нервно-психическое развитие. Когда стал улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы. С какого возраста посещает детское учреждение. Особенности поведения в детском коллективе, какие индивидуальные привычки. Успеваемость в школе. Дополнительные нагрузки (музыка, иностранные языки и др.) Сон, длительность сна (дневного, ночного).

8.Вскармливание. На каком вскармливании находился ребенок на первом году жизни. Время перевода на смешанное и искусственное вскармливание. Сроки введения прикорма. Пища докорма и прикорма, которую получал ребенок. Время отлучения от груди. Соблюдался ли режим кормления. Питание в настоящее время.

Аппетит. Достаточно ли получает белковую пищу (мясо, рыба, творог, молоко, яйца), овощи, фрукты, соки. Режим питания, получает горячую пищу сколько раз в день.

9.Материально-бытовые условия. Жилищныеусловия (квартира, частный дом). Характеристика квартиры (светлая, темная, холодная, теплая, солнечная, сухая, сырая). Как часто проводится влажная уборка, проветривание. Имеет ли ребенок отдельную кровать, достаточно ли белья, одежды по сезону. Купание (регулярное, нет, как часто). Режим дня. Прогулка на воздухе, сколько раз в день, сколько часов в сутки, систематически, нет. Сон на воздухе.

10.Перенесенные заболевания. Какие, в каком возрасте, течение, тяжесть, Наличие осложнений, лечение в стационаре, на дому.

11.Профилактические прививки. Против каких заболеваний привит ребенок. Соблюдались ли сроки прививок, была ли реакция на прививку, как она проявлялась.

12.Туберкулиновые пробы (реакция Манту), дата проведения и результаты.

13.Аллергологический анамнез. Аллергические реакции и заболевания у родителей, родственников, у больного ребенка. Были ли проявления аллергического диатеза и в чём они заключались. Пищевая аллергия (на какие продукты). Переносимость лекарственных препаратов.

14.Гематологический анамнез. Переливание крови, плазмы, гамма-глобулина и реакция на них.

15.Эпидемиологический анамнез. Контакт с больными инфекционными заболе­ваниями: где (дома, в детском учреждении), когда, профилактические мероприятия всвязи с контактом.

Похожая информация.

СХЕМА СБОРА АНАМНЕЗА У РЕБЁНКА.

При проведении обследования ребенка необходимо соблюдать определенные условия , способствующие более полному получению информации и наименее травмирующие ребенка.
1). Помещение, в котором проводится непосредственное исследование, должно быть теплым (температура +24+25), без сквозняков, желательно с естественным освещением. При искусственном освещении желательно лампы дневного света. Отсутствие посторонних шумов.
2). Осмотр проводится в присутствии родителей без посторонних лиц, девочек старшего возраста осматривают в присутствии матери.
3). Успешное проведение обследования невозможно, если не найден контакт с ребенком, его родителями или родственниками. Фельдшер должен иметь опрятный вид. Желательно на работе не носить яркие украшения, не применять яркой, необычной косметики со стойкими запахами.
4). Руки фельдшера должны быть чистыми (мыть перед каждым осмотром ребенка), теплыми, с коротко подстриженными ногтями Очень важно быть предельно доброжелательными, спокойными, уверенными в себе. Детей младшего возраста желательно заинтересовать игрушкой или предметами, представляющими для него интерес, можно немного поиграть с малышом.

При хорошем контакте с ребенком и его родными фельдшеру удается получить ценные анамнестические данные о заболевании, поставить правильный диагноз и вовремя начать лечение. Как правило, медработник получает данные о болезни от родителей ребенка. В разговоре с родителями следует выслушать их и одновременно наводящими вопросами и уточнениями получить необходимую информацию. Крайне нежелательно во время опроса делать заключения, особенно негативного плана, как по заболеванию ребенка, так и по мероприятиям, которые применялись при предшествующем лечении и обследовании ребенка.

1.ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Дата и время поступления больного
Фамилия, имя, отчество ребенка
Возраст, дата рождения
Домашний адрес
Детское учреждение, которое посещает ребенок (детский комбинат, группа; школа, класс; дата последнего посещения)
Фамилия, имя, отчество матери, отца, возраст, домашний, рабочий или мобильный телефоны, место работы, должность
Диагноз направившего учреждения

2.ЖАЛОБЫ

Жалобы, по поводу которых ребенок и родители в данный момент обратились за медицинской помощью, при поступлении в стационар и в период наблюдения (рассказ больного и родителей).

3.АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)
Когда заболел ребенок.

При каких обстоятельствах развивалось заболевание и как протекало с первого дня и момента обследования?

Общие проявления заболевания (температура, вялость, беспокойство, сон, аппетит, жажда, озноб).

Проявления заболевания со стороны всех органов и систем:

Когда ребенок был осмотрен врачом (фельдшером), характер проводимого лечения и его результаты.

Причина направления ребенка в стационар.
Заключение по анамнезу заболевания: предположение о поражении определенных систем и органов.

4. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)
Учитывая то, что в разные возрастные периоды те или иные особенности жизни имеют большее значение, сбор анамнеза жизни в раннем возрасте имеет некоторые особенности. При выяснении анамнеза жизни у детей до 3 лет уделяется внимание особенностям антенатального, интранатального и раннего постнатального периодов.
4.1. Анамнез жизни детей раннего возраста
1. От какой беременности и какой по счету ребенок: если беременность не первая, как протекали предыдущие беременности и чем закончились (выкидыши, мертворожденные и недоношенные дети, аборты, предполагаемые причины этого).

2. Как протекала беременность у матери (токсикоз первой, второй половины - тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия, перенесенные заболевания, особенно вирусные, профессиональные вредности в этот период). Лечилась ли в стационаре во время беременности, какие лекарства применяла.

3. Режим и особенности питания беременной. Использован ли декретный отпуск.

4. Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения). Сразу ли закричал ребенок (крик громкий, слабый). Масса и длина тела ребенка при рождении. Когда ребенка приложили к груди, как взял грудь, активно ли сосал, как часто прикладывали ребенка к груди. Когда отпал остаток пуповины, зажила пупочная ранка. На которые сутки, и с какой массой выписали ребенка из роддома.

5. Заболевания в период новорожденности (интенсивность и длительность желтухи, гемолитическая болезнь новорожденного, родовая травма, заболевания кожи и пупка, септические заболевания, болезни органов дыхания, пищеварения и др.).

6. Физическое развитие ребенка на первом, втором и третьем году жизни (прибавки массы и длины тела).

7. Нервно - психическое развитие ребёнка: когда стал держать голову, повора-чиваться на бок, со спины на живот, сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать, когда стал улыбаться, гулить, произносить слоги, произносить слова, фразы. Запас слов к 1 году, 2 и 3 годам. Поведение ребенка дома и в коллективе. Отношение к другим детям и взрослым. Сон, его особенности и продолжительность.

8. Вид вскармливания на первом году жизни: естественное, искусственное, смешанное. При естественном вскармливании — время кормления грудью, активность сосания. При смешанном вскармливании — вид докорма, с какого возраста введен докорм, количество. При искусственном вскармливании — возраст перевода на искусственное вскармливание, вид пищи. Режим кормления ребенка. Сроки введения прикормов, последовательность, переносимость. Время отнятия от груди. Питание ребенка к началу настоящего заболевания.

9. Получал ли ребенок витамин Д, с какого возраста.

10. Когда появились первые зубы, порядок и характер их прорезывания. Количество зубов к концу первого года жизни.

11. Перенесенные заболевания: рахит, диатез, анемия, заболевания органов дыхания, инфекционные заболевания (особенности течения, осложнения), глистные инвазии, хирургические вмешательства (когда, какие).

12. Профилактические прививки: против гепатита, туберкулеза (БЦЖ, БЦЖ - М), полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка, кори, паротита, краснухи. Реакции на прививки. Туберкулиновые пробы, когда проводились, их результат.

13. Аллергические реакции (в чем выражалась, вид аллергена: бытовые, пищевые, лекарственные).

14. Контакт с инфекционными больными (в семье, в квартире, в детском учреждении).
4.2. Анамнез жизни детей старшего возраста .

1. Какой по счету ребенок в семье.

2. Как развивался в период раннего детства.

3. Поведение дома и в коллективе: для школьников — успеваемость в школе, какие предметы предпочитает. Вредные привычки.

4. Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства.

5. Профилактические прививки и туберкулиновые пробы.

6. Аллергические реакции.

7. Контакт с инфекционными больными.

Семейный анамнез.
1. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников по линии матери и отца. Наличие в семье инфекционных (туберкулез, венерические заболевания, токсоплазмоз и др.), психических, онкологических, нервных, эндокринных, аллергических и др. заболеваний. Наличие таких неблагоприятных факторов, как алкоголизм, курение, возможные профессиональные вредности.
2. Оценка материально-бытовых условий, направленная на выяснение неблагоприятных причин, которые могли спровоцировать болезненное состояние ребенка. Обращают внимание:
- на материальный доход семьи, место работы родителей, их профессию, число членов семьи;
- на бытовые условия (в какой квартире проживает семья, площадь, освещение; число проживающих детей и взрослых).

3. Кто ухаживает за ребенком, состояние здоровья лица, ухаживающего за ребенком.

4. Имеет ли ребенок отдельную комнату, кровать, обеспечен ли бельем, одеждой, игрушками.

5. Как часто ребенка купают.

6. Соблюдается ли режим дня, гигиенические правила, какова продолжительность прогулок, сна. Для школьников целесообразно выяснить условия обучения (распорядок дня, режим питания, нагрузка в школе, наличие дополнительных нагрузок).

Общее заключение по анамнезу : поражение какой системы можно предположить, острое или хроническое заболевание, какие отрицательные факторы из анамнеза жизни могли способствовать развитию настоящего заболевания или отягощать

Схема сбора анамнеза

Особенности методики исследования ребенка
Всестороннее внимательное исследование больного ребенка имеет огромное значение для правильной диагностики заболевания , назначения соответствующего лечения и организации ухода за ребенком. Методика исследования ребенка отличается от методики исследования взрослого, особенно если это относится к ребенку раннего возраста, для правильной оценки состояния необходим ряд специальных методов объективного обследования. При исследовании больного необходимо придерживаться определенной схемы, чтобы не упустить чего-либо существенного, важного как во время расспросов, так и во время объективного исследования.


Этапы исследования ребенка
собирание анамнеза общего (anamnesis vitae);

анамнеза заболевания (anamnesis morbi);

объективного исследования настоящего состояния больного (status praesens);

дополнительных исследований (лабораторные, рентгенологические и т. д.).

как протекали роды, на какой день и с какой массой выписали ребенка домой;

заболевания в период новорожденности. Наличие желтухи, родовых травм, других заболеваний;

физическое и психомоторное развитие ребенка;

поведение ребенка дома и в коллективе: отношение к другим детям и взрослым;

особенности сна, его продолжительность;

общие особенности кормления на первом году жизни (естественное, искусственное, смешанное);

сроки прорезывания зубов;

перенесенные заболевания;

профилактические прививки - против туберкулеза (БСЭ), полиомиелита, стафилококка, кори, паротита, краснухи. Реакция на прививки. Характеристика туберкулиновых проб;

контакт с инфекционными больными;

лечился ли ребенок в стационаре?

Анамнез жизни детей старшего возраста
При сборе анамнеза детей старшего возраста необходимо расспросить о жилищно-бытовых условиях семьи, профессии родителей, домашней обстановке, помещении, в котором живет ребенок, и т. д.


Уточняются следующие сведения:
который по счету ребенок? Особенности развития в периоде раннего детства;поведение ребенка дома и в коллективе , для школьников - успеваемость. Какие предметы предпочитает?

перенесенные заболевания и хирургические вмешательства;

профилактические прививки и туберкулиновые пробы;

половое развитие ребенка (сроки появления вторичных половых признаков).

Дополнением к анамнезу жизни является семейный анамнез, поэтому наряду с паспортными данными родителей выясняют:

состояние здоровья родителей и ближайших родственников. Наличие в семье инфекционных, психических, нервных, эндокринных, аллергических заболеваний, профессиональных вредностей , курения, алкоголизма;

генеалогическое дерево, начиная с больного ребенка до дедушек и бабушек, до братьев и сестер по горизонтали;

оценка материально-бытовых условий.