Собственно, вопрос – выхаживать или не выхаживать недоношенных детей с экстремально низкой массой тела (от 500 до 1000 грамм) – уже не стоит: с прошлого года их выхаживают в обязательном порядке.

Изменен и статус таких детей – так, умершие младенцы с такой массой попадают уже не в категорию «гибель плода», а в категорию «младенческая смертность». Сами понимаете, совсем другая мера ответственности для врача.

И вот на днях в одной из газет Татарстана мне попался материал, который посвящен выездному заседанию Госсовета Татарстана. Далее цитирую:

«…в отделении реанимации новорожденных, где выхаживают недоношенных детей, парламентарии затеяли дискуссию. «Один день лечения такого ребенка, - сказал министр Фаррахов, показывая на маленького пациента, - это содержание одной небольшой больницы!» Председатель комитета Валентина Липужина поинтересовалась, с чем связана тенденция роста числа недоношенных детей. Причина, по словам министра, – в не слишком хорошем здоровье родителей (в роддома потянулось старшее поколение!), а также в распространении методов искусственного оплодотворения…

На вопросы депутатов, сколько же недоношенных становятся в дальнейшем полноценными членами общества, врачи ответили пространно, мол, зависит от возраста младенца. К примеру, дети, рожденные на 22 - 24 неделях беременности, погибают в 98% случаев, а выжившие в 95% случаев становятся инвалидами. Стоит отметить, что по приказу минздрава России с 2012 года малышей, появившихся на свет после 22 недель и весящих более 500 граммов, теперь обязаны спасать. Фаррахов еще вернется к этой теме в своем докладе: «благодаря» этому показатель младенческой смертности несколько вырос, а ведь еще в 2011 году был лучше, чем в США!»

Оставим в покое «искусственное оплодотворение» (непонятный мне термин) как причину роста числа недоношенных детей – очередная «пугалка» для СМИ и «отмазка» для врачей. Надеюсь, все-таки речь здесь шла о том, что после ЭКО большое количество детей появляется на свет в результате многоплодных беременностей со всеми ее сложностями. Остановимся лучше на теме детей с экстремально низкой массой тела.

Порылся в интернете на эту тему и накопал не менее резкое выступление главного акушера-гинеколога С-Петербурга Эдуарда Айламазяна. Эти слова были произнесены им еще в 2011 году, когда Минздрав только планировал обязать врачей выхаживать подобных детей:

«С экономической точки зрения 22-недельный плод это разорение – 3 тыс евро в день стоит интенсивная терапия для его выхаживания. А чтобы дорастить такого ребенка до нормального веса, нужны месяцы. На предстоящем конгрессе мы внесем в резолюцию предложение считать нецелесообразным переход на учет родов с 22 недель в виду экономической целесообразности. И это самая «слабая» сторона вопроса. Гораздо важнее то, что 22-недельные дети не живут, а если и выживают, то это слепые и глухие инвалиды с тяжелейшими патологиями. Мы будем ставить вопрос о том, чтобы учитывались роды в 24-25 недель, когда реанимационные услуги действительно помогут плоду адаптироваться к условиям внешней среды. И ребенок вырастет хотя бы относительно здоровым. Да, гуманное отношение должно быть к каждому новорожденному, и мы должны обеспечить ему паллиативную помощь – тепло, уход, питание. Но если реанимация бессмысленна, государство будет обречено на колоссальные затраты и получение нездоровой популяции. Политика сохранения жизни ради жизни немилосердна по отношению как к ребенку, так и к его семье. Если Минздрав нас не услышит и не изменит решение, будем спасать. И спасем, и выходим. Но дальше что? Опомнимся, когда получим несколько поколений инвалидов. Сегодня так много других нерешенных проблем - число патологических беременностей растет, надо вкладывать деньги в них, в детей, рожденных от 28 недель, которые вырастут здоровыми».

Сегодня мы уже знаем, что подобные высказывания не помешали Минздраву все-таки принять на вооружение концепцию ВОЗ по поводу выхаживания недоношенных младенцев. Думаю, что здесь можно добавить «к счастью, не помешали». А у меня есть пару замечаний на этот счет.

Во-первых, что касается выживаемости младенцев, то тут многое зависит от опыта и квалификации врачей. Например, в одном из крупных перинатальных центров США удалось добиться следующих показателей: врачам удалось добиться выживаемости 33% детей, рожденных на сроке 22 недели (средний вес 450 г); 58% - на сроке 23 недели (500 г) и 85% - на сроках 24-25 недель беременности (600-700 г). И если, как говорит Фархатов, у нас выживаемость младенцев на сроках 22-24 недели составляет 2%, то не последнюю роль в этом играет отсутствие соответствующих навыков у медицинских работников; которое, кстати, идет во многом от того что в прошлом никто и не стремился их выхаживать – автоматом списывали в «не жильцы». И это не повод для того чтобы отказаться от выхаживания – это причина быстрее приобретать нужную квалификацию.

Теперь о деньгах. Да, наверное, с точки зрения государства выхаживать подобных детей экономически нецелесообразно, тем более что действительно многие из этих детей никогда не смогут вести полноценный образ жизни. Попробуйте напомнить об этой нецелесообразности родителям конкретного недоношенного малыша; думаю, они без подручных средств вас на клочки порвут. Не все в этой жизни измеряется деньгами, есть еще такие понятия, как гуманизм и сострадание. И чести и хвала такому государству, которое, понимая экономическую составляющую этого вопроса, все же находит возможность тратить на это деньги. Здесь я вполне солидарен со своим коллегой Ильясом Нуриевым, генеральным директором «Клиники Нуриевых» из Казани:

«Вопрос о регистрации младенцев с весом в 500 граммов - это нравственный вопрос. Государство в очередной раз проявило себя гуманно. Конечно, природа не дала бы выжить этому малышу. Без помощи врачей это было бы невозможно. Государство, изначально вкладывая огромные средства в сохранение жизни, понимает, что и в дальнейшем придется этого ребенка опекать пожизненно. Насколько это выгодно государству, не мне решать. Но, как врач, я считаю, что нужно выхаживать любого ребенка, это нормально. Но это требует больших денег. Значит, у государства сейчас есть такая возможность»

Врачу первичного звена

Здоровье детей, родившихся с экстремально низкой и очень низкой массой тела

^ Р.И. Шалина, Ю.В. Выхристюк, Е.Я. Караганова, Е.Р. Плеханова, Е.В. Лебедев, Д.С. Спиридонов

Кафедра акушерства и гинекологии Педиатрического факультета ГБОУВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва

В статье представлены факторы риска для здоровья глубоко недоношенных детей. К факторам риска в антенатальном периоде относятся сочетанные осложнения беременности, внутриутробная задержка развития плода, хроническая гипоксия, внутриутробное инфицирование, в интранатальном периоде - самопроизвольные роды через естественные родовые пути, быстрые роды, экстренное оперативное родоразрешение по абсолютным показаниям со стороны матери, в постнатальном периоде - асфиксия при рождении, массивные внутричерепные кровоизлияния, длительная искусственная вентиляция легких. Установлено, что кесарево сечение повышает частоту рождения здоровых детей, но не исключает развития тяжелой патологии.

Ключевые слова: глубоко недоношенный ребенок, пренатальные факторы риска, интрана-тальные факторы риска, постнатальные факторы риска, этапное выхаживание недоношенных детей.

Проблема детей, родившихся с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) и очень низкой массой тела (ОНМТ), остается актуальной для специалистов перинатальной медицины и педиатров, особенно с момента введения в 2011 г. в Российской Федерации новых критериев живорожден-ности, рекомендованных Всемирной организацией здравоохранения .

Шанс выжить дается новорожденным с гестационным возрастом от 22 нед. Важно отметить, что количество преждевременных родов значительно не изменилось, что связано с относительно небольшим количеством родов, приходящихся на срок гестации 22-27 нед. Частота рождения недоношенных детей, по нашим данным, составляет: глубоко недоношенных - 1,0-1,2%, с ЭНМТ (<1000 г) - 0,1-0,3%, с ОНМТ (1001-1500 г) - 0,8-0,9%.

Контактная информация: Выхристюк Юлия Владимировна, [email protected]

Новые технологии ухода за недоношенными детьми, диагностические и реанимационные возможности способствовали существенному повышению выживаемости глубоко недоношенных детей, хотя уровень их здоровья остается довольно низким, а заболеваемость занимает ведущее место в структуре перинатальной патологии детей раннего возраста .

У большинства таких детей отмечается отставание в физическом и нервно-психическом развитии на протяжении как минимум первых 3 лет жизни. Во всех клинических исследованиях прослеживается четкая зависимость низких темпов прироста показателей физического и нервно-психического развития от массы тела при рождении . У этой категории детей высока вероятность гибели и поражения центральной нервной системы, приводящего к инвалидности с детства. Ведущими причинами гибели детей в раннем неонатальном периоде

Здоровье недоношенных детей

и периоде новорожденности являются массивные внутричерепные кровоизлияния, а также внутриутробная инфекция.

Данные наблюдений за постнатальным развитием выживших детей свидетельствуют о том, что частота тяжелых неврологических нарушений (инвалидность с детства) в группах детей с массой при рождении 1000-1500, 800-999 и 500-799 г составляет 12-19, 22-28 и 31-39% соответственно . Кроме того, по данным разных авторов, для детей с ЭНМТ и ОНМТ при рождении в сроки гестации до 32 нед характерна сопутствующая патология: поражение легких (бронхолегочная дисплазия) и глаз (ретинопатия недоношенных), нарушение слуха (нейросенсорная тугоухость). В сочетании с неврологическими расстройствами всё это существенно влияет на дальнейшее качество жизни .

У половины детей, родившихся в сроки 27-28 нед, выявляются тяжелые церебральные нарушения, у остальных - минимальные мозговые дисфункции. Из числа детей, родившихся в сроки 31-32 нед, 75% были практически здоровы к 1-му году жизни. Мы не смогли объективно оценить данные в отношении состояния детей, родившихся в сроки 25-26 нед, из-за небольшого количества выживших. В общей сложности здоровые дети составили 60,8% от общего количества детей с ЭНМТ и ОНМТ при рождении.

Задержка развития детей с ЭНМТ и ОНМТ

Диагноз "задержка развития" устанавливается по факту обнаружения стабильно низких показателей массы и длины тела и окружности головы по данным >2 измерений; в качестве границы между нормой и патологией в большинстве стран принят 10-й центиль соответствующих весовых кривых.

По результатам многоцентрового исследования, законченного в Канаде в 2010 г., из 8636 детей с ЭНМТ при рождении значения массы тела менее 10-го цен-

тиля к 18 мес скорригированного возраста отмечались у 46% (из них у 31,3% - менее 3-го центиля), значения окружности головы менее 10-го центиля - у 21,8% (из них у 11,3% - менее 3-го центиля), а у 16,2% детей имели место сочетанные низкие показатели физического развития . Многие авторы при этом подтверждают, что риск отставания в физическом развитии у детей одинакового гестационного возраста тем выше, чем меньше масса ребенка при рождении .

Темпы физического развития недоношенного ребенка в неонатальном периоде (до достижения 44 нед постконцептуального возраста) не совпадают с таковыми у плода. Это связано с внеплановым повышением энергозатрат при внеутробном существовании. При обычном течении беременности в III триместре происходит стремительный рост всех внутренних органов, значительное увеличение жировой и тощей массы плода, формируются запасы бурого жира, играющие роль энергетических депо у доношенного новорожденного в первые месяцы жизни, а также осуществляется накопление кальция и фосфора . Все эти процессы в случае преждевременного рождения нарушаются, как только заканчивается поступательный рост плода.

Прогностически неблагоприятным признаком в отношении показателей физического развития в первые 2 года жизни для новорожденных является потеря более 15% массы тела с последующим медленным восстановлением. Примерно 48% детей, рожденных в сроки гестации 23-26 нед, к 12 мес скорригированного возраста имеют массу тела менее 10-го центиля, а сроки восстановления темпов ее прироста коррелируют со степенью недоношенности. Дети с гестационным возрастом более 27 нед "догоняют" в развитии своих доношенных сверстников примерно к 30 мес жизни, в то время как более половины детей, родившихся в сроки гестации 23-26 нед, к 3 годам фактического возраста ни по массе

Врачу первичного звена

тела, ни по приросту окружности головы им не соответствуют .

Описано несколько вариантов развития после окончания неонатального периода. Обычно у глубоко недоношенных детей сохраняются низкие темпы прироста показателей физического развития, и к 40 нед постконцептуального возраста масса и длина тела у них отличаются от таковых у доношенных новорожденных на >2 стандартных отклонения. При другом варианте у детей после 28 дней жизни наращиваются темпы прироста физического развития в соответствии с внутриутробным приростом плода. При этом у детей с массоростовыми показателями при рождении, коррелирующими с гестационным возрастом, имеет место стабильный плавный прирост, а у детей с низкими массоростовыми показателями по отношению к гестационному возрасту чаще наблюдается стремительный "скачок" показателей физического развития (catch-up growth) к 40-й неделе постконцептуального возраста.

" Скачок" в развитии определяется как быстрое увеличение значений массо-ростовых показателей (на 1-2 стандартных отклонения) и достижение средней нормы в популяции. Примерно у 80% недоношенных детей отмечается такой прирост массы, длины тела и окружности головы с первых месяцев жизни (после первоначальной потери массы тела) или в другие временные промежутки в течение 1-2-го года, а по некоторым данным - 3-го года жизни .

У мальчиков восстановление нормативных значений длины и массы тела происходит дольше, чем у девочек, хотя к 7-9 годам разница между исследуемой группой и контрольной группой доношенных детей в целом нивелируется. В некоторых исследованиях указываются более длительные сроки отставания недоношенных детей от их сверстников. Так, в Швеции у 90% таких детей к 11 годам показатели массы тела отличались от таковых у доношенных сверстников. У недоношенных мальчиков значения массы тела были примерно на

5 кг меньше в сравнении с доношенными сверстниками; среди девочек статистически значимая разница по массе тела в сравнении с доношенными сверстницами нивелировалась к 7 годам .

Факторы, определяющие динамику развития глубоко недоношенных детей

Механизмы, определяющие стремительный прирост массоростовых показателей, время начала и продолжительность этого периода, не совсем ясны. Считается, что скорость прироста длины тела у недоношенных детей в большей степени обусловлена ростом родителей, хотя выраженность "скачка" качественно зависит от гестационного возраста ребенка. Тем не менее темпы физического развития ребенка в первые месяцы и годы жизни определяются комбинацией факторов -пищевых, эндокринных, генетических. Имеют значение и сроки воздействия этих факторов.

Пренатальные факторы

Кривая роста плода и его адаптационные возможности к различным воздействиям в пре- и постнатальном периодах генетически детерминированы начиная с момента зачатия. На рост и развитие плода оказывают влияние гены как матери, так и отца, в частности промоутеры гена инсулина. Геномный импринтинг гена инсулиноподоб-ного фактора роста 2 влияет на формирование фетоплацентарных взаимодействий и, следовательно, на поступление питательных веществ к плоду. Полиморфизм в гене глюкокортикоидных рецепторов также может быть связан с более высокими темпами прироста показателей физического развития у недоношенных детей в периоде раннего детства .

Отмечено влияние факторов риска церебральной патологии у недоношенных новорожденных при анализе соматической патологии у матерей, осложнений беременности и родов, характера течения родов

Здоровье недоношенных детей

и методов родоразрешения. Наличие экс-трагенитальных заболеваний значительно чаще диагностировалось у пациенток, дети которых к 1-му году жизни страдали тяжелыми церебральными поражениями. У матерей, родивших детей с тяжелыми церебральными нарушениями, в 2 раза чаще по сравнению с пациентками, родивши -ми здоровых детей, отмечалась патология сердечно-сосудистой системы, в 1,5 раза чаще - нейроэндокринные заболевания. По нашим данным, гинекологические заболевания, по всей видимости, лишь повышают риск преждевременных родов, но не влияют на исходы у недоношенных детей с ЭНМТ и ОНМТ при рождении . Фактором риска отставания в физическом развитии, по крайней мере в первые месяцы жизни, служит многоплодная беременность. В случае многоплодной беременности в 1-й месяц жизни дети прибавляют на 0,7-0,9 г/кг/сут меньше, чем при одно-плодной беременности.

Интранатальные факторы

Среди интранатальных факторов риска церебральной патологии у недоношенных детей важно выделить быстрые роды, экстренное оперативное родоразрешение по абсолютным показаниям со стороны матери. Кесарево сечение, проведенное по экстренным показаниям, способствует повышению процента здоровых детей, но не исключает риск развития тяжелой патологии. Роль кесарева сечения в снижении церебральной патологии требует дальнейшего изучения. Обращает на себя внимание тот факт, что частота кесарева сечения в общей сложности превалирует над частотой родов через естественные родовые пути как при одноплодной, так и при многоплодной беременности, особенно при сроках гестации более 28 нед. Выкидыши в анамнезе в 3 раза чаще были у матерей, чьи дети к 1-3 годам жизни имели тяжелые церебральные нарушения.

На исход здоровья детей в большей степени оказывают влияние осложнения со

стороны плода: внутриутробная задержка роста, хроническая внутриутробная гипоксия и внутриутробное инфицирование. Эти осложнения встречались в 3 раза чаще у детей с тяжелыми церебральными нарушениями, чем у детей без отклонений в нервно-психическом развитии.

Постнатальные факторы

Наибольшее влияние на динамику мас-соростовых показателей в неонатальном периоде у недоношенных детей оказывают:

ЭНМТ при рождении;

Гестационный возраст <27 нед;

Длительная респираторная поддержка;

Тяжесть сопутствующей патологии (асфиксия, массивные внутричерепные кровоизлияния, бронхолегочная дисплазия, некротизирующий энтероколит и др.).

По нашим данным, состояние здоровья детей к 1-3-му году в большей мере коррелирует с особенностями течения раннего неонатального периода и периода ново-рожденности. У матерей, дети которых были здоровы к 1-му году жизни, соматические заболевания (инфекционно-воспа-лительные заболевания, вегетососудистая дистония, нейроэндокринные нарушения) выявлялись в 2 раза реже.

Психомоторное развитие глубоко недоношенных детей

В процессе внутриутробного развития клетки мозга особенно чувствительны к воздействию факторов, которые могут способствовать формированию стойких, порой необратимых последствий, отражающихся в том числе на эмоциональной, волевой сфере ребенка и его поведении. Это положение укладывается в концепцию фетального программирования - процесса, благодаря которому какие-либо воздействия или влияния неблагоприятных факторов в критическом периоде развития

Врачу первичного звена

могут иметь продолжительные или перманентные последствия .

Количество когнитивных нарушений у недоношенных детей к 2 годам в 2 раза выше, чем у доношенных . Тактика выхаживания, несомненно, влияет на исходы психомоторного развития детей. Дети с ЭНМТ и ОНМТ при рождении, выхаживаемые в оптимальных условиях, лучше прибавляют в массе; у них меньше сроки госпитализации и реже формируется брон-холегочная дисплазия. Эти дети имеют более высокие индексы психомоторного развития по шкале Бейли в 9 и 12 мес, а к 18 мес скорригированного возраста частота неврологических нарушений и задержки развития у них ниже на 20-30% в сравнении с детьми, выхаживаемыми по традиционным методикам .

У 8-летних детей и подростков, родившихся глубоко недоношенными, отмечается снижение общего объема серого вещества головного мозга, выявляются повреждения в разных участках головного мозга, уменьшенные размеры гиппокампа, мозжечка, мозолистого тела, хвостатого ядра и таламуса. Эти данные свидетельствуют о том, что мозг, формирующийся в ходе развития ребенка, родившегося недоношенным, существенно отличается по структуре от мозга, формирующегося у доношенного ребенка .

Самый сложный вопрос - насколько пролонгированным является влияние глубокой недоношенности и незрелости. Отечественного опыта, позволяющего дать ответ на этот вопрос, нет, так как нет достаточно большой когорты детей, родившихся с ЭНМТ и ОНМТ и достигших возраста 8-10 лет. Для большинства педиатров, не связанных с неонатологией, любой недоношенный ребенок приравнен к больному ребенку, нуждающемуся в постоянной медицинской курации. Но заложен ли такой подход в самой проблеме недоношенности или он является результатом ятрогенного постнатального медицинского сопровож-

дения - вопрос, требующий специального изучения .

Заболевания недоношенных и их развитие

Наличие нозокомиальной инфекции, некротизирующего энтероколита, тяжелое течение бронхолегочной дисплазии, внутрижелудочковые кровоизлияния -факторы риска нарушения физического развития у недоношенных детей с ЭНМТ и ОНМТ. Воспалительный процесс в организме сопровождается катаболическими процессами, то же самое наблюдается при поражении головного мозга, что определяет патофизиологические механизмы задержки физического развития. Инфекционный процесс обязательно повышает потребность в питательных веществах. Характерным является порочный круг, когда при невозможности поддержания адекватного нутритивного статуса страдает иммунная система и повышается восприимчивость к инфекциям .

Влияние бронхолегочной дисплазии на темпы физического развития у недоношенных детей

У большей части детей темпы физического развития минимальны. Это результат низкого стартового потенциала роста в неонатальном периоде у детей с гестацион-ным возрастом <26 нед вследствие энергетического дефицита при искусственной вентиляции легких, больших энергозатратах на легочную вентиляцию. Длительная потребность в кислороде и невозможность перехода на полное энтеральное питание (ЭП) при бронхолегочной дисплазии создают предпосылки для отставания в физическом развитии на протяжении всего периода раннего детства .

Показатели физического развития у детей и питание в первые месяцы жизни

Возможность регуляции нарушений физического развития за счет изменения питания - доминирующая идея в обеспече-

Здоровье недоношенных детей

нии выхаживания глубоко недоношенных детей. Качество питания ребенка в первые месяцы жизни оказывает наибольшее влияние на формирование скелета, познавательное развитие, физические параметры и здоровье в целом .

Выявлена стойкая корреляция между поступлением аминокислот и энергии в 1-ю неделю жизни и психомоторным развитием: увеличение калорийности (энергетической ценности) питания на каждые 10 ккал/кг/сут приводит к повышению индекса психомоторного развития к 18 мес скорригированного возраста на 4,6 балла по шкале Бейли . Дети с низкой массой тела при рождении, не получающие адекватного количества аминокислот и белка сразу после рождения, из-за преобладания катаболических процессов теряют 90-180 мг/кг/сут азота с мочой, что эквивалентно 0,6-1,2 г/кг белка из эндогенных запасов. Потеря белка ведет к снижению не только массы тела, но и мышечной массы, что имеет значение у детей с дыхательными нарушениями, а также предрасполагает к низкой реактивности иммунной системы, а следовательно, к повышению заболеваемости и смертности .

Темпы прироста физических показателей у глубоко недоношенных детей, несомненно, связаны с их питанием после выписки из стационара. У подавляющего числа недоношенных детей к 40-44-й неделе от зачатия сохраняются особенности метаболизма и потребность в повышенном количестве макро- и микронутриентов (особенно белков, жирных кислот и электролитов) и энергии, что обусловливает необходимость продолжения обогащенного питания, хотя сроки такого подхода окончательно не определены . Дополнительная дотация 1 г/кг белка в день способствует увеличению прироста массы тела на 4 г/кг/сут.

Эволюция подходов к ЭП у глубоко недоношенных детей в последние годы включает сужение противопоказаний к раннему его началу, исключительный приоритет

грудного молока в качестве основного субстрата и дифференцированный подход к темпам увеличения энтеральной нагрузки в зависимости от степени зрелости ребенка, наличия факторов риска и признаков непереносимости ЭП. При этом в клинически благоприятной ситуации переход на полное ЭП возможен уже на 2-3-й неделе жизни ребенка с ЭНМТ и ОНМТ .

Исключительный приоритет в качестве субстрата ЭП при вскармливании недоношенных детей имеет сцеженное грудное молозиво/молоко, даже если количество его у матери незначительно. Частота некротизи-рующего энтероколита при вскармливании грудным молоком в несколько раз ниже, чем при искусственном вскармливании . Дети с массой тела при рождении менее 1250 г, получающие грудное молоко в количестве >50% от суточного объема питания, быстрее переходят на полный объем ЭП, имеют значительно меньший риск развития некротического энтероколита и реализации инфекционного процесса .

У новорожденных с массой тела менее 1000 г, находящихся как на естественном, так и на искусственном вскармливании, для удовлетворения потребности в белке 4-4,5 г/кг может понадобиться использование специального продукта - белковой добавки . Использование обогатителей грудного молока в неонатальном периоде позволяет обеспечить недоношенного ребенка необходимым количеством белка, а также способствует длительному сохранению грудного вскармливания, что является важным аспектом для физического и психомоторного развития ребенка . При искусственном вскармливании недоношенных используется двухэтапная система, предусматривающая применение двух смесей - стартовой, предназначенной для детей менее 1800 г, и последующей (так называемой смеси после выписки) для детей массой 1800 г и более . Сухая адаптированная смесь для вскармливания недоношенных в домашних условиях имеет более низкое содержание белка по сравнению со

Врачу первичного звена

смесью первого этапа, но большее содержание белка и микроэлементов (кальций, фосфор и т.д.) по сравнению с обычной адаптированной молочной смесью .

Тем не менее темпы прироста показателей физического развития у детей, находящихся на грудном и искусственном вскармливании, различаются. У детей, находящихся на искусственном вскармливании, на протяжении всего периода раннего детства имеет место большая ежемесячная прибавка массы тела по сравнению с детьми на грудном вскармливании, у них выше риск развития ожирения.

Недостаточное питание в критические периоды развития головного мозга (в первые 2 года жизни глубоко недоношенного ребенка) приводит к снижению количества нервных клеток в мозге, а следовательно, к нарушениям поведения, обучения, памяти. К 7-летнему возрасту у детей, получавших обогащенное питание, отмечается более высокий индекс психомоторного развития .

Качество жизни семей, в которых растут недоношенные дети

Психологическое состояние матери, родившей недоношенного ребенка, имеет свои особенности. Результаты оценки качества антенатальной привязанности (attachment) при патологически протекающей беременности доказали вполне очевидный факт: высокому риску невынашивания сопутствует состояние депрессии и ситуативной тревоги. Тревожно-депрессивный фон у обоих родителей тормозит развитие привязанности к малышу и оказывает влияние на психосоматическое состояние младенца и его развитие .

Преждевременные роды - тяжелый стресс для родителей и всех членов семьи. Рождение ребенка раньше срока может явиться причиной напряженных отношений в семье, семейных кризисов. Эффективность консультирования врачами по вопросам здоровья и развития недоношенного ребенка во многом определяет психоЛечебное дело 2.2016-

логический настрой родителей и качество медицинской помощи ребенку .

Озабоченность благополучием таких семей находит отклик в многочисленных специализированных программах помощи/вмешательства (intervention programs). Программы вмешательства в рамках работы с семьями детей, рожденных глубоко недоношенными, предусматривают необходимость привлечения в условиях стационара в периоде выхаживания ребенка психологов или социальных работников .

Тактика с недооценкой рисков разделения матери с малышом сохраняется до последнего времени. После рождения глубоко недоношенный ребенок, как правило, де-привирован от сенсорного контакта с матерью из-за необходимости кардиореспи-раторной поддержки и интенсивной терапии, в том числе в отделении выхаживания. Именно сочетание факторов депривации и "стереотипа недоношенного ребенка" обусловливает особые трудности дальнейшего становления взаимоотношений между родителями и недоношенным ребенком . Родственники и медицинский персонал склонны считать такого ребенка вплоть до школьного возраста более хрупким, имеющим серьезные риски развития .

Установка матери глубоко недоношенного ребенка на максимальную перспективу развития существенно влияет на результат: на ее чувствительность и отзывчивость во взаимодействии с ребенком и тем самым на его адаптацию к постнатальной жизни и развитие . Если мать верит в лучшее, она изыскивает ресурсы терпения и надежды, обращает внимание на положительную динамику развития, и ребенок существенно лучше развивается.

В отечественной практике традиционно делают акцент на соматическом и неврологическом аспектах оценки здоровья в раннем периоде детства у глубоко недоношенных детей, уделяют внимание основным инвалидизирующим состояниям: тяжелым перинатальным поражениям центральной нервной системы, сенсорному дефициту,

Здоровье недоношенных детей

бронхолегочной дисплазии, хирургическим вмешательствам, типичным для глубокой недоношенности. Подчеркивается весомый фактор повторных госпитализаций и ограничения жизненной активности.

Практический интерес представляет анализ особой траектории развития глубоко недоношенных детей, более позднего становления некоторых возможностей регуляции поведения и эмоций, концентрации внимания, усидчивости, освоения школьной программы и прочих моментов в сравнении со сверстниками . Вместе с тем важно понимать, и это подтверждается мнением людей, рожденных глубоко недоношенными, что, несмотря на возможное сохранение различий в физическом/соматическом развитии и состоянии здоровья, их оценка качества жизни не отличается от таковой у сверстников .

Заключение

Безусловно, развитие глубоко недоношенных детей зависит от влияния множества факторов и имеет определенные закономерности. Частота и тяжесть внутриутробной задержки роста плода, хронической внутриутробной гипоксии, асфиксии и последующих нарушений процессов адаптации являются прогностически значимыми для исхода преждевременных родов детей с ЭНМТ и ОНМТ и существенно влияют на частоту отклонений у них в неврологическом статусе.

Несмотря на все усилия неонатоло-гов, реаниматологов и педиатров, не всегда удается достичь оптимальных темпов прироста массоростовых показателей у недоношенного ребенка как в неонаталь-ном периоде, так и после выписки из стационара, особенно это касается детей с ЭНМТ при рождении. Роль питания в процессе выхаживания глубоко недоношенного ребенка, его влияние на динамику прироста показателей как физического, так и психомоторного развития остается доминирующим фактором.

Анализируя исходы преждевременных родов, следует отметить, что наиболее продуктивным методом их улучшения является оптимизация методов, направленных на пролонгирование беременности и родораз-решения. Принципы этапного выхаживания недоношенных детей, включая детей с ЭНМТ и ОНМТ, в стационаре, дневном стационаре, амбулаторно-поликлиниче-ском звене, внедренные в нашей стране, позволяют максимально использовать физический и психологический потенциал детского организма . Методы комплексной реабилитации по-прежнему составляют основу выхаживания глубоко недоношенных детей .

Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru

The Health of Babies with Extremely Low and Very Low Birth Weight

R.I. Shalina, Yu.V. Vykhristyuk, E.Ya. Karaganova, E.R. Plekhanova, E.V. Lebedev, and D.S. Spiridonov

The article deals with risk factors for the health of extremely premature babies. Risk factors of antenatal period include combined complications of pregnancy, intrauterine growth retardation, chronic hypoxia, intrauterine infection. Risk factors of intranatal period include spontaneous vaginal delivery, rapid delivery, and emergency caesarean section due to absolute indications from mother"s side. Risk factors of postnatal period include birth asphyxia, massive intracranial hemorrhages, and long-term artificial pulmonary ventilation. Cesarean section was shown to increase the frequency of birth of healthy babies. However it doesn"t exclude development of severe pathology. Key words: extremely premature baby, prenatal risk factors, antenatal risk factors, postnatal risk factors, developmental care.

Благодаря и вопреки. О качестве жизни, правах и судьбе человека, родившегося с экстремально низкой массой тела

В соответствии с критериями Всемирной организации здравоохра­нения Россия с 2012 года перешла на новые стандарты регистрации новорождённых с экстремально низкой массой тела - от 500 г. До настоящего времени в ЗАГСе регистрировали родившихся живыми с массой тела от1000 г. Если вес составлял от 500 до 999 г, то этих детей регистрировали лишь в тех случаях, если они прожили более 168 ч. Приказа №1687 ожидали, однако мнения специалистов относительно его реализации далеко не однозначны.

В журнале StetusPraesens («Акушерство и гинекология» под редакцией проф. В. Радзинского) была опубликована контраверсионная точка зрения одного из самых заслуженных и авторитетных акушеров-гинекологов страны, проф. Г.Н. Ушаковой, имеющей более чем 40-летний опыт практической, организационной и преподавательской деятельности. Статья предлагается без сокращений и адаптации.

Под самый конец 2011 года (27 де­кабря) министр здравоохране­ния и социального развития РФ Т.А. Голикова подписала Приказ №1687 «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке её выдачи», который на бли­жайшие годы будет определять не толь­ко здоровье, но и судьбу многих наших юных сограждан, поторопившихся прий­ти в этот мир намного раньше срока.

Проблема регистрации детей, до­стигших гестационного возраста 22 нед (вместо положенных 37-40) и массы тела 500 г, возникла в России не сегод­ня. Ещё 4 декабря 1992 года (в период накопления демократических свобод и, что важнее, интеграции обновлённой России в общеевропейское простран­ство) вышел Приказ Министерства здравоохранения РФ №318 «О пере­ходе на рекомендованные ВОЗ крите­рии живорождения и мертворождения».

Делалось это с целью «…перехода РФ на принятую в международной практике систему учёта и статисти­ки в соответствии с развитием ры­ночной экономики… Международной конвенцией о правах ребёнка, Деклара­цией об обеспечении выживания, защи­ты и развития детей».

Приказ №318 утвердил новые оп­ределения и понятия живорождения, мертворождения, перинатального пе­риода и параметров физического разви­тия новорождённого (плода). Однако более 10 лет этот приказ в России ис­полнялся, но с искажением статистики. Для этого были и остаются очень веские причины. Приказ №318 на момент его принятия изначально не мог быть вне­дрён в практическую работу в связи с тем, что российское здравоохранение к этому не было готово ни материально, ни технологически, ни организационно.

Будь готов?

Готово ли сегодня наше здравоохранение и общество выполнить приказ №1687? Чтобы ответить, сначала следует задать множество других вопросов. Чем с био­логической точки зрения обусловлено самопроизвольное прерывание беремен­ности раньше срока? Какова распростра­нённость самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов в популяции?

Каково состояние здоровья детей и взрослых, родившихся с экстремально низкой массой тела и какова их судьба? И наконец, все ли профильные медицинские учреждения имеют условия для выхаживания таких новорождённых?

Самопроизвольные выкидыши ранних и поздних сроков принято считать одним из механизмов естественного отбора и их распространённость в популяции значительна. По данным, полученным при исследовании девяти когорт конченным репродуктивным периодом и интервалами рождений в 5 лет (год рождения первой когорты 1920-й и ранее, последней - 1956-1960 годы), частота самопроизвольных выкидышей на 100 женщин составила от 19 до 37 случаев. В указанных когортах от 12,8 до 26% женщин имели в анамнезе самопроизвольные выкидыши.

Частота преждевременных родов, по критериям ВОЗ (после 22 нед, плодом более 500 г), в 2005 году достигла в развитых странах мира таких величин: в США - 9,7%, в Великобритании - 7,7%, Франции - 7,5%, Германии - 7,7%.

По критериям, принятым до 2012 года в России (после 27 нед, плодом более 999 г), частота преждевс: родов колебалась в различные годы от 5,4 до 7,7%. Например, по данным Минздравсоцразвития, в 2010 году преждевременные роды в сроке 28-37 нед составили всего 5,9% общего числа родов, ещё около 0,6% - преждевременные роды в сроке 22-27 нед.

Основными причинами экстремально раннего завершения беременности, как правило, выступают неблагополучное ее течение и нездоровье плода: инфекция, экстрагенитальные заболевания матери, плацентарная недостаточность, тромбофилические и другие осложнения.

Другими словами, у здоровой женщины физиологическипротекающая беременность самопроизвольно раньше срока не прервётся.

Прогнозы и угрозы

У преждевременно родившегося плода с экстремально низкой массой тела ни одна система не готова к постнатально самостоятельному существованию. В этом сроке его развитие обеспечивают материнский организм и плацента, в которой есть дублёры всех развивающихся у плода систем. В частности, не готова к постнатальному развитию и репродуктивная девочки и мальчика, а это впоследствии может стать причиной нарушений репродуктивной функции во взрослом возрасте. Однако это не единственные нарушения.

При рождении и в постнатальный период у таких детей выявляют патологические изменения терморегуляции, электролитного баланса, углеводного обмена; новорожденные требуют долгосрочного искусственного питания, у многих развивается гипергликемия сложного генеза, которая ведёт к ядерной желтухе, а в последующем - к расстройству слуха, задержке умственного развития и ДЦП. У новорожденных с экстремально низкой массой тела с высокой частотой возникают респираторный дистресс-синдром, некротизирующий энтероколит, внутрижелудочковые кровоизлияния, паравентрикулярная лейкомаляция, ретинопатия, ведущая к слепоте. Обычное явление - пороки сердца, и в первую очередь неза­крытие артериального протока.

А насколько страдает здоровье де­тей, родившихся с экстремально низкой массой тела, на протяжении всей после­дующей жизни? Чтобы ответить на дан­ный вопрос, в Финляндии выполнили проспективное исследование здоровья 351 ребёнка, родившегося с экстремально низкой массой тела (от 500 до 1000 г) с 1 января 1996 года по 31 января 1997 года. Из них до 5-летнего возраста дожили 206 детей (59%). 172 ребёнка прошли всестороннее обследование, в результате которого когнитивные на­рушения были выявлены у 9% детей, церебральный паралич у 19%; ниже популяционных были и показатели внима­ния, речи, памяти. Кроме того, у 30% детей диагностировали ретинопатию недоношенных, у 4% - глухоту. Прини­мая во внимание полные критерии инва­лидности, 61% детей не были признаны инвалидами (не считая некоторых офтальмологических, слуховых и невроло­гических нарушений), 19% имели уме­ренную инвалидность, 20% - тяжёлую.

А что же у нас? В России ежегодно рождаются более 3000 детей массой тела менее 1000 г. Они всегда появляются на свет в очень тяжёлом состоянии, макси­мально подвержены осложнениям, свя­занным с недоношенностью. Выхажива­ние этих детей требует высочайшей квалификации врачебного и сестринского персонала, огромных материально-техни­ческих затрат, поскольку им необходима поддержка всех жизненно важных функ­ций организма. По расчётам в НЦАГиП им. В.И. Кулакова 2006 года, выхажи­вание ребёнка весом менее 1000 г до его выписки домой стоит от 500 тыс. руб. Сегодня лишь однократное введение сурфактанта недоношенному обходится в сумму от 22 тыс. руб.

Ещё более высокие цифры приводят зарубежные авторы: выхаживание ребёнка массой менее 750 г обходит­ся в США в $274 тыс., массой 750- 999 г - в $138 тыс. В Швеции на вы­хаживание ребёнка с экстремально низ­кой массой тела в период ИВЛ тратят €3 тыс. в день, а дальнейшее выхажива­ние до выписки домой стоит ещё €40 тыс.

Приказы обсуждаются?

Итак, готова ли сегодня Россия к вы­полнению приказа №1687? А это, если перечислять последовательно, не только первичная реанимационная помощь но­ворождённым с экстремально низкой массой тела, но и последующая полно­ценная реабилитация, обеспечение до­стойного качества жизни этих детей в долгосрочном прогнозе - во взрослом возрасте. Думаю, говорить о готов­ности нашей страны нести такие расхо­ды в полной мере сегодня не приходится.

Более всего готова к этому неонатология. Её успехи в нашей специальности действительно поражают. Удивительно, как ещё вчера жизнь этого ребёнка, уме­щающегося на ладони, по всем параме­трам поддерживалась искусственно, а сегодня он с огромным усилием, но всё же пытается самостоятельно приподнять веко, чтобы «принять участие в беседе».

Однако одних успехов неонатологии недостаточно. Без правильных органи­зационных усилий решить проблему не получится. Такая помощь может быть оказана в родовспомогательных учреж­дениях высокого уровня - по типу пе­ринатальных федеральных центров. В России же до сих пор большая часть женщин преждевременно рожает в обычных родильных домах: городских и районных - I, максимум II уровня.

Но даже не это главное. Готова ли страна в целом и российские семьи вкла­дывать огромные средства в последую­щую полноценную реабилитацию и обе­спечение достойного качества жизни этих детей? Вызывает большое сомне­ние, что государство пойдёт на такие расходы, а среднестатистическая семья в России просто не имеет нужного уров­ня дохода. Нерешённые проблемы реабилитации будут лишь увеличивать число детей-инвалидов. А их уже сегод­ня более полумиллиона (2008 год - 506 636 детей).

На мой взгляд, ещё до принятия приказа следовало бы решить ряд очень серьёзных организационных, научных, практических, морально-этических, юридических проблем.

В заключение я хотела бы остановиться на, может быть, самом главном аспекте этой проблемы. По моему мнению, в наше время произошли глобальные изменения сексуального поведения, ре­продуктивных установок населения, во всяком случае, российского. Раннее на­чало половой жизни, преимущественно вне брака, множество половых партнё­ров, эпидемия ИППП, нежеланные беременности и прерывание их меди­цинскими и криминальными абортами, поздний возраст первых родов (свыше 26 лет!), потеря нормальной детород­ной функции - всё это создаёт пред­посылки для более широкого распро­странения ВРТ. Однако природу, которая миллионы лет трудилась над самой главной проблемой человека - воспроизвести здоровое потомство, - заменить и обмануть трудно. За всё нужно платить! Но расплачиваться за это, к сожалению, приходится ни в чём не повинному человеку, явившемуся в этот мир намного раньше срока, - своим здоровьем, качеством своей жиз­ни, наконец, судьбой.

Правда, в нашей стране «винов­ный», как всегда, найдётся. Скорее все­го, это будет врач - женской консуль­тации, родильного дома, детской поли­клиники. Отношение к нему иногда на­столько предвзято, что возникают сомне­ния в том, что оценка врачебных действий находится в общей для всей страны системе морально-этических и юридиче­ских координат.

ОСНОВНЫЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ И ПОНЯТИЯ,

ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ НЕОНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД ЖИЗНИ

Под термином «гестационный возраст» понимают количество полных недель, прошедших между первым днем последней менструации (а не предполагаемым днем зачатия) и датой родов, независимо от того, чем закончилась беременность, - рождением живого ребенка или мертворождением.

При отсутствии данных о последней менструации оценку гестационного срока базируют на доступных клинических исследованиях.

Живорождение (Всемирная организации здравоохранения, 1974), – полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие как, сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры, независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента. Каждый продукт такого рождения рассматривается как живорожденный.

С января 1993 г. Россия приняла данное определение живорожденности (ранее критерием живорожденности было наличие самостоятельного дыхания), а это влечет за собой необходимость реанимации всех детей (плодов), у которых имеется при рождении любой из четырех признаков жизни: самостоятельное дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины, спонтанное движение мускулатуры.

Мертворождением является смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. На смерть указывает отсутствие у плода после такого отделения дыхания или любых других признаков жизни, таких, как сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры.

Массой тела при рождении считается результат первого взвешивания плода или новорожденного, зарегистрированный после рождения. Эта масса должна быть установлена предпочтительно в течение первого часа жизни до того, как в постнатальном периоде произойдет значительная потеря массы.

Измерение длины тела новорожденного (плода) с очень низкой массой и с экстремально низкой массой тела при рождении должно обязательно производиться при вытянутом его положении на горизонтальном ростомере.

Независимо от гестационного возраста, на основании результата первого взвешивания, выделяют следующие категории детей:

- ребёнок с низкой массой тела при рождении - ребёнок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 2500 г;

- ребёнок с очень низкой массой тела при рождении - ребёнок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 1500 г;

- ребёнок с экстремально низкой массой тела при рождении - ребёнок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 1000 г.

Преждевременными родами принято считать роды, наступившие при сроке беременности до 37 недель (до 260 дня беременности).

В связи с особенностями акушерской тактики и выхаживания детей, родившихся при разных сроках гестации, целесообразно выделение следующих интервалов:

Преждевременные роды в 22-27 недель;

Преждевременные роды в 28-33 недели;

Преждевременные роды в 34-37 недель гестации.

Недоношенный ребенок – ребенок, родившийся при сроке беременности менее 37 полных недель, т.е. до 260 дня беременности.

Классификация недоношенности по степеням нецелесообразно, т.к. разделение детей на группы по массе тела ни в коей мере не отражает истинной степени недоношенности (масса тела может не соответствовать сроку гестации). Среди недоношенных детей в 18,6-25% случаев встречаются задержки внутриутробного развития по ассимметричному и симметричному типам. Кроме того, известно, что в группе детей с массой тела при рождении менее 2500 г каждый третий – доношенный новорожденный.

Независимо от массы тела недоношенные дети обычно морфофункционально незрелы.

Постконцептуальный возраст – это термин, используемый для характеристики недоношенных детей, вычисляется как сумма длительности гестационного и постнатального периода.

Таким образом, через 6 недель после рождения постконцептуальный возраст ребенка со сроком гестации 27 недель составит 33 недели.

Доношенный ребенок – родившийся при сроке беременности от 38 до 42 недель беременности, т. е. между 260 и 294-м днями беременности. Большинство доношенных имеет массу тела более 2500 г и длину тела более 46 см, однако у 10% новорождённых отмечают как более низкие, так и более высокие показатели массы и длины тела.

Переношенный ребенок – родившийся в 42 недели беременности или более, т. е. на 295-й день беременности и позже. Масса и длина его тела могут значительно превышать показатели доношенных детей, однако в ряде случаев встречают относительно низкие антропометрические показатели, что связано с прогрессирующей плацентарной недостаточностью.

Морфологические признаки переношенности - сухость, шелушение, мацерация кожи, прокрашивание меконием пуповины, оболочек последа, наличие ядер окостенения проксимального эпифиза большеберцовой и плечевой кости.

«Малый для гестационного возраста» - термин, замененный в настоящее время на понятие «задержка внутриутробного развития» (ЗВУР).

ЗВУР - синдром, который появляется во внутриутробном периоде и характеризуется замедлением, остановкой или отрицательной динамикой размеров плода и проявляется у новорождённого снижением массы тела (как интегрального показателя размеров плода) на два и более стандартных отклонения (или ниже 10-го центиля) по сравнению с долженствующей для гестационного возраста (т.е. срока беременности, при котором ребёнок родился).

«Большой для гестационного возраста» - ребенок, имеющий массу тела выше 90% центеля для его срока гестации.

Роды – сложный, многозвеньевой безусловный рефлекс, активно направленный на изгнание плодного яйца из полости матки, после достижения плодом жизнеспособности.

Средняя продолжительность родов в норме 7 –18 часов, у первородящих –7-14 (10-12) часов, у повторнородящих – 6-12 (6-8) часов.

Быстрые роды – роды продолжительностью менее 6 часов.

Стремительные роды – роды продолжительностью 4 часа и менее.

Затяжные роды – роды более 18 часов.

Быстрые, стремительные, затяжные роды являются патологическими.

В норме продолжительность второго периода родов у первородящих составляет 30 – 60 минут, у повторнородящих 15 – 20 минут.

Перинатальный период , согласно определению, приведённому в Международной классификации болезней и причин смерти десятого пересмотра (МКБ-10), начинается с 22 полных недель беременности (154 дня) и завершается на 7-й полный день после родов.

Несмотря на то, что перинатальный период заканчивается с первой неделей жизни, клинические проявления заболеваний, возникших в это время, могут сохраняться в течение нескольких месяцев, а их неблагоприятные последствия - в течение многих лет жизни.

Перинатальные заболевания возникают вследствие воздействия на плод патогенных факторов, тесно связанных с экстрагенитальной и акушерской патологией матери.

Перинатальный период разделяют на три периода: антенатальный, интранатальный и ранний неонатальный.

Антенатальный период начинается с момента образования зиготы и заканчивается началом родов. С онтогенетической точки зрения антенатальный период целесообразно делить на эмбриональный, ранний фетальный и поздний фетальный.

Различные неблагоприятные факторы, воздействующие на организм человека в антенатальном (эмбриональном) периоде, могут приводить к врождённым порокам развития и спонтанному прерыванию беременности на ранних сроках.

Неблагоприятные воздействия на плод в раннем фетальном периоде нередко приводят к уменьшению массы органов и тканей плода, а также к гипоплазии плаценты. Наиболее типичное клиническое проявление внутриутробных заболеваний в этом периоде - симметричная форма задержки внутриутробного развития плода (ЗВУР) и выраженная недостаточность маточно-плацентарного кровообращения.

Различные неблагоприятные воздействия на плод в позднем фетальном периоде приводят к нарушению процессов морфофункционального созревания плода. Хроническая недостаточность маточно-плацентарного кровообращения сопровождается развитием асимметричной формы ЗВУР, иммунные и инфекционные факторы вызывают острые врождённые заболевания - гемолитическая болезнь новорождённых (ГБН), гепатиты, пневмонии, миокардиты, энцефалиты и др.

Интранатальный период исчисляют от начала родовой деятельности до рождения ребёнка. Несмотря на свою непродолжительность, данный период имеет чрезвычайное значение для здоровья плода и новорождённого, так как осложнения процесса родов приводят к неблагоприятным последствиям в виде тяжёлой асфиксии плода и родовой травмы.

Неонатальный период начинается от момента рождения и заканчивается через 28 полных дней после рождения.

В рамках неонатального периода выделяют ранний неонатальный период (с момента рождения до 6 дней 23 ч и 59 мин жизни) и поздний неонатальный период (7 дней – 27 дней 23 ч 59 мин).

В раннем неонатальном периоде на организм ребёнка могут оказывать неблагоприятное влияние некоторые антенатальные факторы (биохимические последствия хронической внутриутробной гипоксии плода, цитопатогенное действие антител (АТ) матери при иммунном конфликте, инфекционный процесс, связанный с врождённой инфекцией), а также факторы, возникшие в неонатальном периоде (гипотермия, дефицит сурфактанта, госпитальная инфекция и др.).

ОЦЕНКА ПО АПГАР (КЛИНИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ)

Критерии оценки новорождённого по Апгар

	Отсутствуют	Меньше 100/ мин	Больше 100/ мин
	Отсутствует	Слабый крик (гиповентиляция)	Сильный крик (адекватное дыхание)
Мышечный тонус	Низкий (ребёнок вялый)	Умеренно снижен (слабые движения)	Высокий (активные движения)
Рефлексы	Не определяются		Крик или активные движения
Цвет кожи	Синий или белый	Выраженный акроцианоз	Полностью розовый

При оценке по Ангар через 5 минут после рождения менее 7 баллов необходимо продолжить проведение оценки состояния ребенка по Апгар каждые 5 минут до достижения 7 баллов.

Показатели кислотно-основного состояния пуповинной крови здоровых новорожденных

Концентрация pH у здоровых доношенных и недоношенных в периоде новорождённости

Время жизни	pH у доношенных	pH у недоношенных
От 48 ч до 1 нед*

Внутриклеточные и внеклеточные буферные системы, выделительные функции лёгких и почек способствуют поддержанию рН артериальной крови в интервале 7,35–7,45.

Показатели pO2 и pCo2 в крови у здоровых доношенных и недоношенных в периоде новорождённости

Время жизни	у доношенных,ммрт.ст.		у недоношенных, мм рт.ст.
	pO 2 .	pCO 2	pO 2	pCO 2 .
15мин
30мин
60мин
1–6ч*
6–24ч*
От 48ч до 1нед*
2нед**
3нед**
1мес**

* Показатели артериальной крови.

** Показатели капиллярной крови.

Мониторинг КОС можно проводить различными способами. Наиболее инвазивный, но и наиболее точный способ - определение газового состава артериальной крови. При отсутствии у ребёнка показаний к катетеризации артериальных сосудов, кровь забирают из вены или капилляров.

Показатели уровня pH, pO2 и pCo2 у здоровых новорождённых

в артериальной, венозной и капиллярной крови

Критерии газового соства крови у доношенных новорожденных:

● Гипоксемия ― p a O 2 < 60 мм рт.ст.

● Гипероксемия ― p a O 2 > 80 мм рт.ст.

● Респираторный ацидоз ― p a CO 2 >45 мм рт.ст. и pH<7,35, дефицит оснований (BE, ммоль/л) выше -5.

● Респираторный алкалоз ― p a CO 2 <35 мм рт.ст. и pH>7,45.

Оценка состояния детей по Апгар и Залинга (лабораторные показатели

артериализированной капиллярной крови)

(E. Saling, 1972)

Шкала Апгар, баллы	Шкала Залинга		Клиническая оценка состояния
		ВЕ (избыток оснований)
			Оптимальное
	7,2 - 7,29	Легкий метаболический ацидоз, возрастающий	Удовлетворительное
		Легкий метаболический ацидоз ближе к среднетяжелому (умеренный)	Легкая депрессия
		Прогрессирующий метаболический ацидоз, (заметный)	Депрессия средней тяжести
		Тяжелый метаболический ацидоз	Тяжелая депрессия

ПОКАЗАТЕЛИ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ,

КРИТЕРИИ СТЕПЕНИ ЗРЕЛОСТИ НОВОРОЖДЕННЫХ

1

Изучен преморбидный фон женщин, родивших детей с очень низкой массой тела и экстремально низкой массой тела, состояние здоровья глубоконедоношенных детей, принципы терапии в отделении реанимации и отдаленные результаты развития детей данной весовой группы. Показана тактика и стратегия медицинской помощи маловесным детям, изучена структура и причины инвалидности у такой группы детей в зависимости от сроков перевода в специализированные отделения. В ходе выполненной работы установлено, что основной причиной инвалидности у детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела, является детский церебральный паралич (70 %) среди всей структуры инвалидности, далее следовали эпилепсия (20 %) и ретинопатия (10 %). Выявленные изменения диктуют необходимость в разработке стандартов по предотвращению данных осложнений.

катамнез

состояние здоровья

очень низкая и экстремально низкая масса тела

диагностика

инвалидность

детский церебральный паралич

1. Недоношенные дети в детстве и отрочестве: медико-психосоциальное исследование / А.А. Баранов, В.Ю. Альбицкий, С.Я. Волгина и др. – М., 2001. – 188 с.

2. Федорова Л., Власова О.А. Перинатальные повреждения головного мозга у детей с экстремально низкой массой тела при рождении // Перинатальная анестезиология и интенсивная терапия матери, плода и новорожденного: материалы конференции, Екатеринбург, 1999. – Екатеринбург, 1999. – С. 381–383.

3. Курносов Ю.В., Мерзлова Н.Б., Батурин В.И., Борис Г.В. Основные причины инвалидности у детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела в Пермском крае // Современная перинатология: организация, технологии и качество: материалы I Международного Конгресса по перинатальной медицине и VI Ежегодного Конгресса специалистов перинатальной медицины. – М., 2011. – С. 10.

4. Федорова Л.А. Неврологические исходы критических состояний раннего неонатального периода у недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении: автореф. дис. ... канд. мед. наук. – СПб., 2003. – 21 c.

5. Шабалов Н.П. Неонатология. – СПб.: «Спец. лит.», 1997. – Т.1. – 600 с.

Развитие технологий выхаживания детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении привело к значительному снижению летальности. В то же время внедрение новых методов интенсивной терапии и реанимации новорожденных, включающих применение современной дыхательной аппаратуры, использование неинвазивных диагностических и лечебных процедур, современной медикаментозной терапии привело к появлению ряда болезней, которые не наблюдались вплоть до середины XX столетия. Это относится к такой специфической патологии недоношенных детей, как бронхолегочная дисплазия, ретинопатия недоношенных, некротический энтероколит, которые существенно ухудшают состояние ребенка как в острый период, так и в отдаленном периоде .

Структура патологии у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении, перенесших реанимацию, изменяется в зависимости от совершенствования методов интенсивной терапии. Так, использование сурфактанта позволило уменьшить тяжесть синдрома дыхательных расстройств и частоту бронхолегочной дисплазии , однако частота неврологических расстройств у детей данной группы остается высокой, что требует дальнейшего совершенствования методов ранней диагностики и своевременной коррекции для улучшения прогноза их дальнейшего развития. В периодической литературе имеются единичные сообщения об изучении отдаленных результатов состояния здоровья глубоконедоношенных детей, кроме того, в последнее время остается дискутабельным вопрос по поводу сроков транспортировки глубоконедоношенного ребенка из отдаленных районов в специализированные центры, поскольку любая транспортировка, особенно маловесного ребенка, сопряжена с риском для здоровья, и любое неблагоприятное условие (шум, вибрация, звук и т.д.) может вызвать грубые изменения со стороны центральной нервной системы .

В Пермском крае имеется 51 муниципальное образование первого уровня ‒ 42 муниципальных района и 6 городских округов с максимальной удаленностью от Перми на 350 километров. На территории Пермского края проживает более 700 тысяч детского населения. В 2011 году в крае родилось 36099 детей, из них доношенными являлись 34124 (94,5 %), недоношенными 1975 (5,5 %), среди недоношенных 227 (11,5 %) родились с ОНМТ, 95 (4,8 %) с ЭНМТ.

Цель работы: изучить катамнез детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела в период с 2000 по 2009 г. и дать оценку их состояния здоровья.

Материал и методы исследования

Отдаленные наблюдения были проведены у 64 детей из 216 обследованных в возрасте от 2 до 10 лет жизни, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ. Все эти дети находились на лечении в отделении реанимации новорожденных Пермской краевой детской клинической больницы (ПКДКБ).

Проведен анализ медицинской документации 216 недоношенных детей с массой тела при рождении от 650-1488 грамм со сроком гестации при рождении от 26 до 34 недель, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ в родильных отделениях участковых и центральных районных больниц Пермского края.

Результаты исследования и их обсуждение

Из 216 глубоконедоношенных новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ, родившихся в родильных отделениях участковых и центральных районных больниц, в катамнезе обследовано 64 ребенка в возрасте от 2 до 10 лет жизни. С ЭНМТ наблюдали 8 детей из 64 рожденных (12,5 %), с ОНМТ 56 детей из 146 (87,5 %) выживших. При изучении анамнеза жизни данных детей установлено, что все они родились в родильных отделениях участковых и центральных районных больниц Пермского края, 80 детей (37,1 %) переведено в отделение реанимации и интенсивной терапии Пермской краевой детской клинической больницы (ПКДКБ) в первые сутки жизни, 136 детей (62,9 %) переведено в более поздние сроки ‒ на 2-22 сутки жизни. Транспортировка новорожденных осуществлялась бригадой реанимационно-консультативного центра (РКЦ) ПКДКБ. Все дети (100 %) перенесли транспортировку без выраженного ухудшения состояния и были госпитализированы в отделение реанимации ПКДКБ. По массе тела было выделено две группы: новорожденные с ЭНМТ - 20 детей (9,3 %), из которых выжило 12 (60 %), умерло 8 (40 %); в группу с ОНМТ вошло 196 пациентов (90,7 %), из них на следующий этап выхаживания с улучшением состояния переведено 146 детей (73,4 %), умерло 50 (26,6 %).

Результаты исследований показали, что у всех матерей (100 % случаев) имелись соматические заболевания (анемия, гипертоническая болезнь, эндемический зоб, вегетососудистая дистония, хронический гастрит), наличие урогенитальных инфекций отмечено в 77,1 % случаев и перенесенные во время беременности ОРВИ и отягощенный акушерский анамнез выявлен у всех женщин. Течение беременности, создающее риск гипоксии плода, установлено в 75,7 % случаев. Такая частота патологии беременности, по-видимому, обусловила наступление преждевременных родов в связи с расстройствами иммунно-эндокринного статуса и нарушений иммунобиологических отношений матери и плода в условиях хронической гипоксии.

Всем новорожденным, которые находились в отделении реанимации и интенсивной терапии, проводили комплексную этиопатогенетическую терапию, направленную на устранение проявлений полиорганной недостаточности, обеспечение адекватного газообмена, стабилизацию центральной и периферической гемодинамики и поддержание адекватной церебральной перфузии.

С целью стабилизации центральной гемодинамики и поддержания адекватного церебрального перфузионного давления осуществляли волемическую и катехоламиновую поддержку (дофамин, добутрекс, адреналин). Так, у 163 детей (75,5 %) применялся дофамин, у 89 (41,2 %) ‒ добутамин, титрование адреналина проводилось в редких случаях, в частности, при рефрактерном септическом шоке у 7 (3,2 %). Применение инотропных препаратов варьировалось от 1 до 26 дней, в стартовой дозе от 3 до 20 мкг/кг/мин.

Респираторную терапию проводили с использованием всех современных методов, применяемых в неонатологии. У 10 новорожденных (5 %) на фоне декомпенсированной дыхательной недостаточности и гипоксемии использовалась высокочастотная вентиляция легких (ВЧ ИВЛ).

Симптоматическая терапия включала в себя обезболивание, назначение антибактериальных, гемостатических и иммуномодулирующих препаратов. Основными препаратами, используемыми в реанимационном отделении, явились антибактериальные, противовирусные, противогрибковые препараты. Антибактериальные препараты применялись как в эскалационной схеме, так и в дескалационной схеме в зависимости от тяжести состояния ребенка, выставленного основного и сопутствующего диагноза. При неотягощенном инфекционном анамнезе у матери изначально использовалась комбинация цефалоспорины III поколения + аминогликозиды. Смена антибактериальных препаратов проводилась по всем критериям эффективности антимикробной защиты. За время лечения каждый ребенок с ОНМТ и ЭНМТ получил от 1-5 схем антибактериальных препаратов в различной комбинации. По частоте использования наиболее часто применялись цефалоспорины в сочетание с аминогликозидами.

Противовирусная терапия применялась у 136 детей (62,9 %), в последние 2 года противовирусные препараты мы применяем как с лечебной, так и с профилактической целью. Наиболее часто используемым препаратом является виферон. В последнее время в практику вошло использование иммуноглобулинов (иммуновенин, пентаглобин, назначаемых по общепринятым схемам). Противогрибковые препараты применялись у 59 детей с ОНМТ и ЭНМТ (27,3 %) с лечебно-профилактической целью, для профилактики антимикотический препарат назначался, если у ребенка длительное время фиксировался лейкоцитоз без явного очага инфекции, длительное время нахождения на ИВЛ, ЭНМТ при рождении. Основными препаратами явились дифлюкан, амфотерицин В.

В группе детей с ЭНМТ средняя масса тела при рождении составила 876,75 ± 14,21 г, на момент перевода ‒ 1321,87 ± 12,54 г, длина тела ‒ 34,87 ± 1,74 см. Оценка по Апгар на 1 минуте составила 3,25 ± 1,0 балл, на 5 минуте оценка незначительно изменилась и составила 4,25 ± 0,7 балла. В данной группе детей отмечалась более поздняя госпитализация в отделение реанимации (5 детей, что составило 62,5 %, были госпитализированы в сроке старше 7 суток жизни), что было связано с крайне тяжелым состоянием при рождении, и лечение такого ребенка проводилось на месте до стабилизации состояния и появления критериев транспортабельности. На ИВЛ было транспортировано 6 детей (75 %), на оксигенотерапии 2 (25 %). Существенные изменения в респираторной терапии появились со времен использования препаратов сурфактанта, все дети, транспортированные на кислородотерапии, получили эндотрахеально сурфактант по месту лечения, в связи с чем не потребовалось проведение инвазивной вентиляции легких.

При выписке из стационара каждый ребенок, родившийся с ЭНМТ, имел в среднем по 5,5 заболеваний. Основными диагнозами при выписке у детей, которых мы наблюдали, в катамнезе были: респираторный дистресс-синдром у 3 пациентов (37,5 %), бронхолегочная дисплазия и перинатальное поражение центральной нервной системы (ППЦНС) равнозначно у 2, что составило 25 %; неонатальный сепсис у 1 (12,5 %). Из наиболее частых осложнений встречались внутрижелудочковые кровоизлияния, перивентрикулярная лекомаляция, которые в дальнейшем и привели к инвалидизации ребенка.

Средняя масса тела детей, родившихся с ОНМТ, составила 1295,58 ± 34,72 г, на момент перевода 1526,73 ± 15,2 г. Койко-день в отделении реанимации ПКДКБ этих детей составил 18,9 ± 2,3 дня. Среднее количество заболеваний при выписке существенно не отличалось по сравнению с детьми, рожденными с ЭНМТ. Структура основных диагнозов при переводе была представлена следующим образом: внутриутробная пневмония различного генеза у 27 детей (18,5 %), респираторный дистресс-синдром - у 38 (26 %), ранний и поздний неонатальный сепсис - у 8 (5,5 %), недифференцированная локализованная внутриутробная инфекция - у 14 (9,6 %), ППЦНС - у 48 (32,8 %), бронхо-легочная дисплазия - у 6 (4,1 %).

Согласно группам здоровья, 6 детей (75 %) из восьми, рожденных с ЭНМТ, были отнесены к III группе, II и IV группа здоровья была выставлена 1 ребенку (12,5). Инвалидами детства были признаны 3 ребенка (37,5 %), основными причинами явились детский церебральный паралич (ДЦП) у 2 детей (25 %), ретинопатия тяжелой степени у 1 (12,5). Остальные дети (62,5 %) имели функциональные отклонения со стороны внутренних органов с благоприятным прогнозом заболевания, такие как БЛД легкой степени, частичная атрофия зрительных нервов, легкая задержка нервно-психического развития, патология раннего возраста в виде анемии, дефицита массы тела, офтальмопатологии.

Отдаленные результаты наблюдения 58 детей, рожденных с ОНМТ, показали, что основной причиной инвалидности явился ДЦП у 14 пациентов (70 % от общего числа инвалидности), эпилепсия и грубая задержка нервно-психического развития была признана причиной инвалидности соответственно у 2 детей (20 %), нейросенсорная тугоухость и ретинопатияV степени диагностированы равнозначно у 1 ребенка (5 %).

Распределение по группам здоровья выглядело следующим образом: II - 15 детей (25,8 %) III - 22 (37,9 %), IV - 15 (25,8 %), V - 4 (10,5 %). Таким образом, наиболее частой причиной инвалидности у глубоконедоношенныхдетей, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ, является детский церебральный паралич.

В последнее время остается дискутабельным вопрос по поводу сроков транспортировки глубоконедоношенного ребенка из отдаленных районов в специализированные центры, поскольку любая транспортировка, особенно маловесного ребенка, сопряжена с риском для здоровья, и любое неблагоприятное условие (шум, вибрация, звук и т.д) может вызвать грубые изменения со стороны центральной нервной системы.

В первую группу вошло 14 детей, транспортированных в наше отделение в возрасте первых суток жизни из районов Пермского края в отделение при рождении в группе с ОНМТ (средняя масса 1276 ± 12,3 г) - 19 детей; в группе с ЭНМТ (средняя масса 876 ± 5,4 г) - 2 ребенка. Возраст детей от 2 до 9 лет (4,5 ± 1,3 года).

Оценка группы здоровья: II - 5 (23,8 %), III - 9 (42,9 %), IV - 7 (33,3 %) - основная причина инвалидности - детский церебральный паралич. Структура функциональных отклонений указана в табл. 1. Как следует из таблицы, наиболее частой патологией у детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела, явилась патология нервной системы, задержка нервно-психического развития, компенсированная гидроцефалия, не требующая хирургического лечения и без признаков нарушения витальных функций. Все такие дети проходят регулярную диспансеризацию врачом-психоневрологом с целью благоприятной адаптации. Со стороны сердечно-легочной системы имеются такие отклонения, как дефект межжелудочковой перегородки в мышечной части. Из болезней раннего возраста отмечается течение атопического дерматита. Со стороны легочной системы у детей встречается легкое течение БЛД, обструктивный бронхит. Со стороны органов зрения патология выявлена в виде косоглазия, миопии. К патологии иммунной системы были отнесены все длительно и часто болеющие дети.

Таблица 1

Структура функциональных отклонений II и III группы здоровья, n = 7

Во вторую группу вошло 30 детей, транспортированных на сроке 2-7 суток жизни. Возраст детей от 2 до 10 лет (4,8 ± 1,7 года). Масса тела при рождении в группе с ОНМТ (средняя масса 1165 ± 11,4 г) - 27 детей; в группе с ЭНМТ (средняя масса 859 ± 5,2 г) - 3 ребенка. Оценка группы здоровья: II - 9 (30 %), III - 12 (40 %), IV - 6 (20 %), V - 2 (10 %). Инвалидность была установлена у 10 детей, причинами которой явились: ДЦП у 5 детей (50 %), ретинопатия у 2 (20 %), глухота у 1 (10 %), грубая задержка нервно-психического развития у 2 (20 %). Структура функциональных отклонений представлена в табл. 2.

Таблица 2

Структура функциональных отклонений II и III группы здоровья, n = 19

В третью группу вошли дети, вывезенные в специализированные центры в возрасте свыше 7 суток жизни. Изначально такая группа детей находилась в крайне тяжелом состоянии и являлась нетранспортабельной по различным причинам. Катамнез изучен у 16 детей. Возраст детей составил от 3 до 11 лет. Среди детей - рожденные с ОНМТ - 13, с ЭНМТ - 3. Распределение по группам здоровья выявило II группу у 2 (12,5 %), III - у 7 (43,8 %), IV - у 3 (8,7 %), V - у 4 (25 %). Инвалидность имеют 7 детей (43,7 %). Основная причина - детский церебральный паралич. Структура функциональных отклонений представлена в табл. 3.

Таблица 3

Структура функциональных отклонений, n = 9

Основной причиной инвалидизации детей, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ, является поражение центральной нервной системы различной степени выраженности и компенсации. Основной причиной является ДЦП ‒ 32,7 % среди общего количества наблюдаемых в катамнезе детей и 70,8 % в общей структуре инвалидности.

1. Основными причинами инвалидности явились детский церебральный паралич у 24,1 % детей, что составило 70 % от общего числа инвалидности; эпилепсия и грубая задержка нервно-психического развития была признана причиной инвалидности соответственно у 3,5 % детей, что составило 20 % среди общей структуры инвалидности, нейросенсорная тугоухость и ретинопатия V степени диагностированы равнозначно у 1,7 % детей - 10 % от общего числа.

2. Отдаленные результаты наблюдения показали, что основной причиной инвалидности детей, рожденных с ЭНМТ и ОНМТ, является детский церебральный паралич, поэтому необходимы мероприятия по снижению данной патологии среди недоношенных новорожденных.

3. Наибольший удельный вес у детей, рожденных с ЭНМТ в составе функциональных отклонений составили изменения со стороны центральной нервной системы в виде задержки нервно-психического развития, компенсированной гидроцефалии, что в дальнейшем требует наблюдение невролога для более благоприятной адаптации и повышения качества жизни

4. Установлена прямая связь неблагоприятного соматического, неврологического и функционального исхода у детей с экстремально низкой массой тела при рождении с критическими состояниями раннего неонатального периода, специфической соматической патологией матери.

5. Главной задачей реанимационной помощи является успешное выхаживание детей с экстремально низкой массой тела при рождении с обеспечением не только их выживания, но и обеспечения удовлетворительного качества жизни, отсутствия инвалидности.

Рецензенты:

Иллек Я.Ю., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детских болезней, ГБОУ ВПО «Кировский государственный медицинский университет», г. Киров;

Красавина Н.А., д.м.н., доцент кафедры педиатрии ФПК и ППС, ГБОУ ВПО «ПГМА имени ак. Е.А. Вагнера» МЗ СР РФ, г. Пермь.

Работа поступила в редакцию 14.02.2013.

Библиографическая ссылка

Мерзлова Н.Б., Курносов Ю.В., Винокурова Л.Н., Батурин В.И. КАТАМНЕЗ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ С ОЧЕНЬ НИЗКОЙИ ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 3-1. – С. 121-125;
URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=31160 (дата обращения: 01.02.2020). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»